糖尿病合并肺结核的临床及影像学诊断

龚瑞富 (河北省青龙满族自治县医院，河北 青龙 066599)

近年来，全球结核病疫情的回升已经引起了人们的高度重视。我国是结核病的高发国家之一，患结核病的人数居世界第2位，严重地危害了广大人民的健康。糖尿病患者是结核病的高发人群，肺结核是糖尿病的严重合并症，近年来呈现上升趋势，两者并存，其临床表现与单纯糖尿病或单纯肺结核不同，治疗的难度大，故糖尿病合并肺结核已成为临床上一个值得注意的重要问题［1－2］。故早期做出正确诊断对临床治疗非常重要。笔者就我院近5年来收治的糖尿病合并肺结核患者50例，做回顾性分析。

1 临床资料

本组共50例，其中确诊为Ⅰ型糖尿病合并肺结核2例、Ⅱ型糖尿病合并肺结核48例，糖尿病病史5～25年，其中男15例，女35例;年龄15～20岁2例，40～70岁48例。所有病例均摄DR胸部正侧位片，其中35例螺旋CT检查。部分病例随访3～5年。

2 结果

2.1 临床表现:50例糖尿病合并肺结核患者起病急骤、进展快、消瘦乏力明显，发热与肺部病变程度不一致，潮热、盗汗、胸痛较明显，纳差多见、咳嗽不太剧烈、痰少甚至无痰，均有不同程度咯血，其中大咯血5例。

2.2 影像学表现:①大片状影(40例)和多发小片状(25例)表现为病灶中心密度浓密，周围淡而模糊，尤其以多发小片影最为典型。②空洞征(36例)厚壁空洞占20例(56%)，内壁可不光滑。薄壁及无壁空洞占16例(44%)，单发占多数。其中3例表现为类似蜂窝状多发小空洞。③局灶性病变10例，表现为团片结节状及小片融合之实变影。CT所见结节和肿块影的密度不均匀，少数伴有钙化。④合并胸腔积液(14例)为肺结核合并结核性胸膜炎，表现为少至中等量胸腔积液，早期游离，后逐渐出现胸膜肥厚粘连，钙化。⑤粟粒状弥漫小结节影(2例)。

2.3 病灶分布:以多肺段为主，常累及2个或2个以上肺段，部分不按肺段分布，且可发生于一般肺结核少见部位(25例，其中左舌叶7例，左上叶前段8例，下叶基底段4例，右中叶6例)。

3 讨论

3.1 糖尿病患者容易合并肺结核的原因:结核病是结核分枝杆菌引起的全身性慢性感染性疾病，除了牙齿和头发，全身各个器官都可患病，其中，肺结核病约占结核病总数的80%～90%。糖尿病是一种常见的内分泌疾病，分原发性和继发性两类，前者占绝大多数，有遗传倾向，其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失调，其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。糖尿病患者是结核病的高发人群，据报道，糖尿病的新发肺结核患者数是非糖尿病患者的3.5倍，糖尿病患者中结核病患病率比普通人群的结核病患病率高4～8倍。糖尿病患者组织及血液中糖含量增多，为结核菌的滋生提供了条件。血糖及组织内糖量增多;葡萄糖利用障碍;脂肪分解产生三酰甘油、胆固醇增加、组织内重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸及山梨糖蓄积，均可促进体内的结核菌生长繁殖。高血糖时，血糖渗透压升高，粒细胞吞噬功能下降。血清白蛋白减少，抗体形成下降，机体体液免疫功能减退。糖、蛋白、脂肪代谢失调，患者营养不良。代谢紊乱导致肝功能受损，肝脏转化Vit A的功能下降，引起Vit A缺乏，致使呼吸道黏膜完整性破坏，机体防御功能减退。

肺结核对糖尿病的影响有活动性结核病促使糖尿病代谢紊乱，加重胰岛B细胞负担，降低受体对胰岛素的敏感性，从而使血糖难以控制。

3.2 糖尿病合并肺结核的临床诊断:糖尿病的诊断标准:具有多饮、多食、多尿、体重减轻“三多一少”的症状;随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)或空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dl)，餐后2h血糖(OGTT试验)≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)即可确诊。肺结核的诊断标准:①具有咳嗽、咯痰、咯血、发热、潮热、盗汗、胸痛等症状，痰液检查，涂片或培养查见抗酸杆菌，X线检查发现肺部病灶;②痰液涂片或培养未查见抗酸杆菌，但X线检查发现肺部病灶符合肺结核的特征或排除其他原因所致;③肺部病理组织检查发现典型的结核小结。符合1条即可诊断。糖尿病并发肺结核的诊断即是单纯糖尿病的诊断与单纯肺结核的诊断相结合，需要注意的是如何及时地发现糖尿病患者合并肺结核及肺结核患者并发糖尿病，目前认为:①糖尿病患者应定期作健康检查，当有呼吸道症状或低热、盗汗等症状时及时就诊，及时做X线胸片等检查，胸片发现异常要警惕肺结核，鉴别诊断需作痰检，必要时可做CT，纤支镜检及抗感染治疗半个月复查胸片等，以帮助诊断。②肺结核先诊断于糖尿病时，糖尿病多为隐性或轻度糖尿病，临床上常易漏诊，如果肺结核患者有以下症状，应注意糖尿病的可能:①有糖尿病家族史;②下肺野结核或肺部病灶广泛，空洞形成;③病程短，进展快;④抗痨治疗效果欠佳，对肺结核患者常规查空腹血糖，有以上情况时查餐后2 h血糖及做糖耐量试验，可避免漏诊。

3.3 糖尿病合并肺结核的影像学特点:由于糖尿病使机体免疫力下降，故合并肺结核时结核病灶常呈急剧进展，其渗出病灶易形成干酪性坏死、液化，最终形成空洞并沿支气管扩散。因此，其X线影像主要表现为大片状及多发小片融合性高密度影。且空洞形成及合并胸腔积液也较一般肺结核常见。病灶分布以多肺段为主，部分不按肺段分布，表现为病变侵及多个相邻肺段边缘，而病变肺段未完全实变。本组病变中3例表现为类似蜂窝样多发小空洞，这在一般肺结核中甚为少见，可能为糖尿病合并肺结核的另一特征性表现。

3.4 鉴别诊断:①与肺炎鉴别:肺炎常表现为均一的大片状阴影，短期抗炎治疗，病灶吸收较快，临床上一般有高热、寒战，咳黄色或铁锈色黏痰，血象检查白细胞计数及中性粒分类升高等特点。②与肺癌鉴别:结核病灶所在部位的肺段或肺叶支气管腔无狭窄阻塞及多无肺门和纵隔淋巴结肿大。对于难以鉴别病例可行CT增强扫描。结核病灶多呈包膜样边缘强化或不强化，强化后的CT值增幅大于20 Hu。③与矽肺鉴别:结节多位于中下野，常有肺气肿，有粉尘接触史。

糖尿病代谢紊乱可促使结核病迅速恶化，结核病进展又可加重糖尿病的代谢紊乱，相互影响，必须同时对两者进行治疗，由于糖尿病对肺结核的影响大于肺结核对糖尿病的影响，因此首先要积极地控制糖尿病，才能使抗结核化疗有效，同时，也要对肺结核进行有效的化疗使肺结核好转，才可能有利于糖尿病的控制。血糖的变化可直接影响病灶的进展和吸收，对于此类患者应动态观察血糖和结核灶的变化。结核病合并糖尿病治疗困难，首先要采用综合措施控制糖尿病，早期使用胰岛素，同时积极给予有效的抗结核治疗，结核病是能治愈的，但疗程较长，糖尿病需要终身治疗。

［1］ 王晓宏.糖尿病合并结核的影像学诊断［J］.医用放射技术杂志，2005，237(5):82.

［2］ 周新华.糖尿病合并肺结核的动态影像学观察［J］.中华放射学杂志，2000，34(9):591.