心电监护示波变化对急性心肌梗死患者预后影响的观察

邱丽萍，杨冬梅 (吉林省敦化市医院，吉林 敦化 133700)

心电监护示波变化对急性心肌梗死患者预后影响的观察

邱丽萍，杨冬梅 (吉林省敦化市医院，吉林 敦化 133700)

心电监护;急性心梗;预后

近年来，随着人民生活水平进一步提高和不良生活习惯的增加，心血管病已成为我国常见病、多发病。尤其是急性心肌梗死，发病率逐年上升并呈现明显的年轻化。急性心肌梗死发病后表现为持续的胸骨后剧痛、发热、WBC计数和血清心肌坏死标志物增高及心电图进行性改变［1］。可发生心律失常、休克、或急性心力衰竭，重者呼吸心跳骤停而死亡。因此，心肌梗死急性期必须入住监护病房，进行心电图、血压和呼吸的监测。尤其监测心电图的动态改变，往往代表疾病的发展程度，帮助提前预判病情，为治疗提供有利时机及正确依据。因此护士对心电图波形的正确识别就显得十分重要。

1 临床资料

1.1 一般资料:2009年11月～2010年6月末，我院心血管内科共收治心肌梗死患者142例，男103例，女39例，年龄最小34岁，最大79岁。根据急性心肌梗死心电图变化的特点，符合ST段抬高型心肌梗死的125例，非ST段抬高型心肌梗死6例。临床诊断依据以持续性胸骨后剧痛、血清心肌坏死标志物、心电图动态改变为主。患者入院后即入住冠心病监护病房行多参数心电监护。

1.2 方法:选择5导联心电监护方式，既Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/avR/avL/avF/V。根据患者的心电图变化选择合适的心电监护导联。如急性下壁心肌梗死多数选择Ⅱ/Ⅲ/avF;前壁心肌梗死则选择V导联，电极片粘贴位置应使心电波形清晰、稳定，利于观察。心电增益幅度X1，如果电压过高可选择X1/2;过低则选择X2或X4，主要根据心电示波显示程度来选择合适的增益程度。波形速度选择25 mm/s，与心电图机设定的波形速度相同，便于观察。

1.3 结果:通过多参数心电监护，可以及时准确了解患者入院后心电图的动态演变过程，随时了解病情变化。142例中，入院即出现室性心动过速、室颤2例;溶栓后2 h内出现再灌注心律失常的86例;2 h内抬高ST段逐渐回落基线的95例;治愈出院141例，1例非ST段抬高型心肌梗死患者，入院后血压持续低于90/50 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，于第7天因心源性休克而死亡。

2 讨论

心脏的每一次机械性收缩之前，心肌细胞都先产生电激动，在此过程中产生的微小电流可经人体组织传导到体表，用测量电极把每一心动周期的电位变化描记成连续的曲线，就是体表心电图。体表心电图记录到的是特殊心肌与普通心肌的电活动(直线与波形)叠加而成。心电图的基本观察参数一般包括心率、P波变化、P－R间期、QRS波群、ST段变化、T波改变、Q－T间期等。急性心肌梗死时，典型的心电图改变包括:坏死性Q波、损伤性ST段抬高及缺血性T波改变，而且以上观察参数都可以出现变化。其中最重要的观察参数是损伤性ST段抬高和缺血性T波改变，以及心率、心律、QRS波群的变化。

2.1 ST段变化:在心肌梗死急性期，供应心脏的左、右冠状动脉或其分支，因冠状动脉病变，导致血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地急性缺血导致心肌坏死，在相应导联出现ST段特征性改变。

2.1.1 损伤性ST段抬高:在心肌梗死急性期，在病理性Q波出现的导联上出现的ST段抬高，称为损伤性ST段抬高，是急性心梗最有临床诊断意义的心电图特征。ST段抬高多呈弓背向上型，可伴有T波高尖、QRS振幅增大、QRS时间延长，并常伴有心律失常。在急性心梗超极期，Q波未出现前，高耸直立的T波与斜行上升的ST段即可相连形成单向曲线，此期如治疗及时，冠状动脉获得再通，抬高的ST段可在治疗后数分钟或1～2 h内降至基线。因此，严密观察ST段的变化不仅可以有效判断急性心肌梗死发展的情况，还可以为临床医生提供有效地治疗手段。护理人员在观察时要注意ST段抬高的幅度，和经治疗后抬高的ST段回落至基线的时间，便于随时了解患者的病情。但合并心室壁瘤的患者抬高的ST段可持续存在。

2.1.2 ST段压低:ST段压低多出现在非Q波型心肌梗死。一般表现为缺血区的导联上ST段显著下降。ST段下降的变化规律是发病开始ST段突然下降，然后逐渐加深、加剧，持续数日或数周后，ST段又逐渐回升至基线。在此类心肌梗死发病的急性期，要密切观察ST段压低的幅度，尤其应注意是短期内的持续压低。我科曾经接收一名女性这类患者，入院时胸痛、胸闷，心电监护显示V2导联 ST段下垂型压低约1 mV。因家庭原因情绪持续激动约4 h，给予心理疏导和药物治疗后，情绪好转。入院后约5 h，情绪又出现变化，并突然在3 min内ST段持续压低2～5 mV，立即对症治疗，并密切床边观察，依然出现室性心律失常:室速、室颤，心跳、呼吸停止经抢救无效而死亡。此病例在临床上并不多见，但对观察此类心肌梗死患者的心电图改变确有十分重要的意义。

2.2 T波改变:当冠状动脉出现急性闭塞时，心肌缺血可以导致心肌复极发生相应改变，从而出现T波动态变化。T波幅度增高是冠状动脉闭塞后最早的ECG改变之一。典型的T波动态改变表现为由超极期的直立高耸逐渐转变为T波降低，之后逐渐变为T波双向及倒置。而对于非Q波型心肌梗死的患者T波改变则是在ST段显著下降的导联上T波由直立转为倒置并逐渐加深，呈现左右对称的冠状 T波样改变。一般 V3～V4导联T波倒置最深，持续数日后可逐渐变浅。

2.3 QRS波群改变:急性心肌梗死患者心电监护时QRS波群的观察并不太明显，主要注意观察Q波形态及方向，异常Q波出现的时间等。

2.4 心率、心律的改变:急性心肌缺血可以发生所有形式的心律失常。心率过低和过高以及节律变化对患者的生命都会构成极大威胁。

2.4.1 心率变化:心率＞80次/min时，心肌收缩力增强，耗氧量增加，易加重病情;心率过高，100次/min，还容易出现室上性心律失常或室性心律失常;心率低于50次/min，要判断是否为房室传导阻滞，尤其Ⅱ度以上房室传导阻滞要严密观察;低于40次/min时，立即报告医生，防止出现阿－斯综合征。部分急性下壁或前间壁心梗患者出现Ⅱ度房室传导阻滞，个别发展成为Ⅲ度或高度房室传导阻滞或室性心动过速、室颤，威胁患者生命。

2.4.2 心律变化:心脏节律性变化在心肌梗死病情发展中起非常重要的作用。当室性早搏出现RonT变化或室性早搏二联律、三联律、短阵室速都是十分严重的室性心律失常，是心肌梗死中非常严重的情况，因为这些变化可以诱发致命性心律失常－室性心动过速，从而继发室颤，导致患者死亡。尤其在溶栓治疗后的2 h内，心肌出现再灌注时，观察心律变化不仅可预测疾病的转归，还可以提供必要的药物支持，实现提高患者生存率的目的。

3 小结

近年来，随着医疗水平的不断提高，各县级医院心血管科也陆续成立了冠心病监护病房(CCU)，多参数心电监护仪被广泛应用到临床。实现了对包括急性心梗在内的心脏急危重症进行监护和治疗的目的，尤其是心肌梗死患者急性期易发生的致命性室性心律失常可以提前做出预判，并及时采取治疗措施，使急性期死亡率大大降低。因此护士观察心电监护示波变化，对急性心肌梗死患者的治疗就起到了极其重要的作用。尤其是CCU监护室的护士，由于工作环境的特殊性，需要具备一定的专业技能，心电图的掌握就是一项基本专业技能。在临床工作中，通过快速分析心电图，了解急性心肌梗死患者病情变化，为临床医生及时对症治疗提供依据，帮助患者早日康复。

［1］ 陈 英，邹 旭.临床心电图掌中宝［M］.广州:广东科技出版社，2005:111－112.

2012－03－01 编校:文立平/郑英善］