重症急性胰腺炎非手术治疗25例临床护理体会

苑悦英 (河南省濮阳市人民医院消化科，河南 濮阳 457000)

重症急性胰腺炎非手术治疗25例临床护理体会

苑悦英 (河南省濮阳市人民医院消化科，河南 濮阳 457000)

目的:通过对重症急性胰腺炎(SAP)的护理，总结经验，提高护理水平，降低重症急性胰腺炎的死亡率。方法:选取25例住院患者，对其护理过程进行记录，并分析总结。结果:本组病例中1例因并发肠麻痹坏死转外科手术治疗，其余均治愈。结论:重症急性胰腺炎是较重的急腹症。死亡率较高，加强对患者的观察和护理，可以最大限度的降低患者的死亡率。

重症急性胰腺炎;护理

重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、假性囊肿等局部并发症者，或两者皆有。常由于以下因素诱发并发症:①全身血液供应发生障碍;②产生了各种不同类型的有害物质，各种有害物质随血液循环释放至全身各系统、各器官，造成多系统、多器官损害(MSOF)。SAP病情变化快、复杂、并发症多。有的学者认为非手术治疗和手术治疗同样是对症和预防并发症治疗，而且手术治疗病死率高，早期手术治疗对坏死组织难以清除，并且增加手术后并发感染机会［1］。因此非手术治疗的成功就要求及时、有效、综合的高质量护理。现将25例重症胰腺炎患者的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组男18例，女7例:年龄15～72岁，平均48岁。病因:B超或CT检查胆结石17例，高血脂7例，原因不明1例。入院时血、尿淀粉酶升高20例，血淀粉酶正常，尿淀粉酶升高5例。

1.2 治疗方法:SAP非手术治疗包括:抑制胰腺分泌;营养支持;防治肠道细菌移位;促进胃肠功能的恢复;改善胰腺的血液循环;防止感染;预防及治疗并发症。

2 结果

本组病例中1例因并发肠麻痹坏死转外科手术治疗，其余均治愈。

3 护理

3.1 密切观察病情:胰外器官功能不全是急性胰腺炎由轻转重的标志。因而密切观察病情，早期发现并及时给予治疗护理干预，可能阻止或延缓胰外器官功能不全的发生，挽救患者生命。SAP患者均24 h监护，重点监测神志、生命体征、呼吸功能、肾功能、指端末梢循环;重症急性胰腺炎时，肺常是最早受累的器官，急性呼吸衰竭是重症胰腺炎的早期死亡原因之一。根据情况进行血气分析，及早发现呼吸衰竭。观察尿量，定期测尿比重、尿常规及血BUN、Cr，尿量少于20 ml/h，提示有急性肾衰，尿液颜色呈金黄色往往提示有胆道梗阻;密切观察腹部情况，了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围;监测血、尿淀粉酶结果。还必须做好用药后的观察。

3.2 预防体液不足:一般使用外周静脉留置针建立两条静脉通路，一路用于补液、消炎、补充电解质、静脉营养等的治疗。另一路用于善宁或生长抑素持续微量泵入，此两种药物可抑制胰腺分泌，还可以改善胰腺血液循环。重症急性胰腺炎时最常见的是低血容量性休克，当患者出现神志淡漠、肢端冰冷、脉率 ＞100次/min，动脉收缩压 ＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，是休克的早期表现，一旦发生休克应立即按休克护理常规处理，必要时测定中心静脉压。准确记录24 h出入量，禁食期间补液量常需要＞3 000 ml/d，根据患者血压、年龄、心肺功能调整给药速度。一般匀速输入，勿忽快忽慢，导致血糖忽高忽低，造成机体内环境不稳定。

3.3 营养支持:患者在急性期内绝对禁食、水，可静脉输入脂肪乳、蛋白质、维生素，还可以输血和血浆。禁食能使胰液分泌减少，促进胰腺恢复。待病情好转;腹痛、腹胀明显减轻或消失;血尿淀粉酶正常，及时给肠内营养支持，以增强肠道黏膜屏障，因肠内营养支持的应用可减少重症急性胰腺炎感染的发生率而降低病死率［2］。中华医学会重症医学分会推荐意见:SAP患者初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑空场营养，部分患者因严重肠麻痹或腹部并发症不能耐受或部分不耐受肠内营养时，可由肠外营养替代或补充。刚开始肠内营养时，饮食中不含脂肪和蛋白质，如果汁、米汤、菜汤等，少食多餐，每次约100 ml。随着试餐，可加少量蛋白质、低脂低糖饮食，4～5餐/d。患者如出现不良反应，应向患者解释肠内营养的重要性和可能出现的不良反应及处理方法，讲解肠内营养的优点和目的，从而积极配合治疗和护理。病情缓解以后逐渐过渡到无刺激性半流质、易消化饮食，但应避免暴饮暴食。

3.4 对症处理:高热时患者代谢率、耗氧量增加，患者处于高分解状态，可给低流量吸氧;物理降温配合适当的药物降温，如温水擦浴、冰袋等，对物理降温效果差或伴有循环不良时可加用地塞米松，降温不要过快，降温过快易发生虚脱。腹痛、腹胀剧烈者可给盐酸哌替啶，禁用吗啡。还可以根据情况应用中药灌肠，一般有大黄、柴胡、黄芩、芒硝、木香等，每剂中药煎成200 ml，用末端较细导管插入20 cm左右后慢慢滴入，药液温度在37℃左右。

3.5 管道护理:持续胃肠减压在重症胰腺炎患者的治疗中非常重要。通过减压引流出胃液，减少胃内容物进入十二指肠后刺激胰酶的分泌，保持胰腺静息。插胃管前应和患者解释清楚，取得配合，插管时动作轻柔，让患者取坐位或左侧卧，插到15 cm时做吞咽动作，吞咽1次/10 s，每次插入一点，插至55 cm左右，注入温开水立即回抽，顺利说明位置适宜。有些患者插管时恶心反应强烈，导致插管困难时，可咽喉局部喷洒利多卡因。胃管不要插入过深，避免将十二指肠内的碱性肠液吸出而失去中和胃酸作用。密切观察是否保持有效的负压吸引、引流是否通畅以及引流液的颜色、量、性质。若引流物为暗红色血性或者咖啡样物质，说明有因应急而发生急性胃黏膜出血的可能。每天用生理盐水冲洗胃管，50 ml/次，冲洗后要及时抽出冲洗液;胃管内注药后至少要夹管30 min，保证药物进入肠道后吸收。长期置胃管患者贲门和幽门松驰，胆汁易返流入胃内或食道，因而要保持患者半卧位，防止返流性食道炎或胆汁性胃炎导致患者剧烈呕吐。有尿管者应每天用甲硝唑或替硝唑液冲洗膀胱，防止泌尿道感染。鼻胆管护理重点保持通畅，冲洗鼻胆管应用抗生素(常用甲硝唑，替硝唑液)，达到冲洗和抗炎作用。肠内营养管须放置到空肠距屈氏韧带20～30 cm处。注入营养液时掌握好浓度、速度及温度。应用时宜从低浓度向高浓度过渡，在增加浓度时不宜同时增加容量，二者的增加可交错进行;使用微量泵控制速度，营养液的温度宜保持在37～40℃为宜，防止过凉引起胃肠并发症。对肠内营养耐受不良(胃潴留＞200 ml、呕吐)的患者，可使用促胃肠动力药物。早期肠内营养的实施以患者耐受为度，循序渐进，使受损的肠道能适应肠道营养［3］。

3.6 基础护理:绝对卧床休息，休息可降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。协助患者采取舒适的体位(弯腰或上身前倾体位)，保证充足的睡眠。胰腺炎患者卧床时间长，易并发肺部感染，鼓励患者有效咳嗽，协助拍背，教会患者深呼吸。保持病房内温度、湿度适宜，每日定时开窗通风、空气消毒。患者因经常恶心、呕吐，加上禁食、胃肠减压、发热等，应保持口腔清洁，以防止继发感染。协助患者进行四肢被动活动，促进血液循环，严防褥疮及下肢肌肉萎缩、血栓形成。

3.7 预防感染:SAP感染发生率高达40%，预防感染是预防后期SAP并发休克措施之一［4］。医护人员应加强基础护理、严格无菌操作，每天雾化吸入，正确应用抗生素。定期取血液，尿，痰，引流液，咽拭子送检并检测。防止肠道细菌易位也很重要，SAP易发生胃肠道麻痹，导致肠道细菌移位。本组病例中，通过大黄中药汤清洁灌肠，对防止细菌移位引起的感染起到了显著效果。

3.8 心理护理:因患者禁食，疼痛等原因造成心理压力大，往往存在紧张、焦虑、恐惧心理。护理人员应与患者用通俗易懂的语言讲解本病知识;还可以讲解一些励人奋进的故事，多做语言和非语言的交流沟通，耐心解答患者的疑问。消除患者的恐惧心理，保持情绪稳定，避免情绪剧烈波动，使患者对疾病的康复充满信心，积极配合医疗与护理。并教患者分散注意力的方法，如听音乐、与周围的人交谈等。同时可以让患者与患同类疾病的病友交谈，接受有经验患者的日常生活及注意事项的建议，树立其坚持治疗的信心。

3.9 恢复期护理:及时去除病因，在我国大多数急性胰腺炎由胆道疾病引起，因此待急性胰腺炎病情稳定、患者全身情况逐渐好转后，即应积极治疗胆道结石。乙醇性胰腺炎患者，首要是禁酒。暴饮暴食导致胰腺炎者，应避免重蹈覆辙。高脂血症引起的胰腺炎者，应长期服降脂药，并摄入低脂、清淡饮食。告知患者及家属易引发胰腺炎的药物，指导患者遵医嘱服药及服药须知，避免情绪激动，保持良好的精神状态，出院后定期复查随访。

4 小结

重症急性胰腺炎时胰腺组织细胞充血、水肿、坏死，微循环障碍，胰腺酶性有毒物质大量外渗，刺激和释放炎性介质，加之应激状态，肠道缺血缺氧，肠黏膜屏障损伤，易出现肠道菌群失调，细菌进入循环，诱发和加重多脏器功能障碍。通过本组病例调查统计，无一例死亡，证明对重症急性胰腺炎采取及早治疗并给予相应护理，特别是通过做好预防并发症，严密观察生命体征、化验指标，做好扎实心理安慰、口腔护理、管道护理，对于降低患者痛苦、降低死亡率十分重要。

［1］ 仁海燕，朱桃英，熊 宇.急性胰腺炎的研究新进展及护理［J］. 临床护理杂志，2005，4(5):43.

［2］ 王兴鹏.肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用［J］.医学信息导报，2007，22(19):19.

［3］ 陈雁敏，高立卉，乔秀丽.早期肠内营养治疗急性重症胰腺炎23例护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2007，13(6):34.

［4］ 薛 平.重症急性胰腺并发休克的临床探讨［J］.华西医学，2006，21(3):441.

2012－06－07 编校:梁丽梅］