36例急性心肌梗死溶栓临床治疗效果研究

王东生 (河南省通许县人民医院，河南 开封 475400)

36例急性心肌梗死溶栓临床治疗效果研究

王东生 (河南省通许县人民医院，河南 开封 475400)

目的:探讨和研究急性心肌梗死溶栓治疗的安全性与治疗效果。方法:搜集36例被确诊为急性心肌梗死并且符合溶栓条件的患者进行溶栓和规范化治疗，并且进行对症处理。结果:在36例患者当中有20例发病6 h内溶栓，其中有18例得到溶解，2例未通;16例患者发病6～24 h溶栓，其中有11例溶解，5例未通;再通者中有1例因反复梗死并发心力衰竭死亡。结论:早期规范的静脉溶栓治疗是治疗急性心肌梗死的关键，尿激酶静脉溶栓能够明显改善心梗预后，减少并发症和降低死亡率。

急性心肌梗死;静脉溶栓;尿激酶

急性心肌梗死是因为持久和严重的心肌缺血而导致部分心肌的急性坏死。临床上常表现为胸痛和急性循环功能障碍以及具有心肌缺血、损伤和坏死等一系列特征性的心电图变化。目前采用尿激酶溶栓方法来治疗心肌梗死，治疗方案已经相当成熟，在出现症状4 h以内，会有大约90%患者形成冠状动脉内血栓，属于临床中常见的急危重症，病死率很高，严重地威胁到患者的生命［1－2］。该病治疗的关键是及时地开通闭塞的冠状动脉，早期的溶栓能够挽救濒临坏死的心肌，降低心肌的损伤程度，建立新的血管功能系统，缩小心肌梗死的范围，降低患者病死率，从而提高患者的生存质量。我院从2010年6月～2011年12月采用尿激酶静脉溶栓方法治疗急性心肌梗死患者共36例，都取得了非常满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本次入选病例共有36例，其中男25例，女11例;年龄在39～67岁，平均55岁。这36例患者都符合世界卫生组织(WHO)有关急性心肌梗死的诊断标准，不存在溶栓禁忌证，完全符合静脉溶栓的条件。所有病例中既往冠心病史有17例，高血压患者13例，糖尿病患者7例，无相关疾病患者9例;发病时间在3～6 h心电图提示相邻两个导联ST抬高即符合急性心肌梗死诊断，具体表现是胸痛伴随大汗或者上腹疼痛，并伴有胸闷和心慌以及四肢乏力等症状。严重患者会出现低血压和休克症状。从梗死的部位统计，前壁梗死有18例，广泛前壁有4例，前间壁有10例，下壁、后壁加右心室有2例，下壁加后壁有2例。

1.2 治疗方法:患者入院以后15 min以内完成相关评价，严密监测18导心电图和出凝血时间，迅速排除溶栓禁忌证，30 min内进行确诊并且开始溶栓。一般的治疗方法是鼻导管吸氧，迅速建立静脉通道，进行心电监护。然后静脉滴注硝酸甘油和充分镇静止痛，包括静脉注射吗啡。经过检查血常规和凝血酶原时间、肾功能以及电解质和心肌酶，之后在心电监护下开始溶栓。溶栓方法是先口服水溶性阿司匹林药物0.3 g，以后0.3 g/d，3～5 d以后改服75 ～150 mg，口服硫酸氯吡格雷(波立维)300 mg，以后75 mg/d。具体的静脉用药方法是将尿激酶(UK)150万单位IU(大约2.2万 IU/kg)，用10 ml 0.9%NaCl溶液进行溶解，并加到浓度为100 ml 5% ～10%的葡萄糖液体当中，30 min内进行静脉滴注。尿激酶滴完以后6 h内，经皮下再注射肝素7 500 U，每隔12 h 1次，持续时间5～7 d;或者用低分子肝素皮下注射，2次/d。在溶栓过程中密切观察患者的生命体征。

1.3 临床观察指标:①溶栓后密切观察患者的胸痛变化，经常咨询患者的胸痛有没有减轻和减轻的程度，并仔细观察患者的皮肤、黏膜和呕吐物以及尿中有无出血征象。②严格监测心电图，溶栓前应当做18导联心电图，在溶栓开始以后3 h以内，每隔30 min复查1次12导联心电图，之后应当定期做全套的心电图导联(电极位置应当严格固定)。用肝素患者需要监测凝血时间，可以采用Lee White三管法或者APTT法。1.4 判断溶栓再通的指标:当心电图抬高的ST段在进行溶栓剂开始以后的2 h以内，ST段抬高最明显的导联迅速回降程度≥50%。一般胸痛从输入溶栓剂开始以后的2～3 h内会基本消失。在输入溶栓剂以后的2～3 h以内，会出现加速性室性自主心律、房室或者束支阻滞忽然改善或者消失，下壁梗死患者出现一过性的窦性心动过缓和窦房阻滞伴有或者不伴有低血压。血清CK－MB酶峰提前出现在发病的14 h以内或者CK16 h以以内。在具备上述情况两项或者两项以上者才考虑再通，但是胸痛和下壁梗死组合不应当判断为再通。

2 结果

本研究组的36例患者中，依据临床诊疗判断再通的有31例，再通率为86.1%。在36例患者当中，有20例在发病6 h以内溶栓，其中有18例(90%)溶解，但有2例未通;另外16例患者在发病6～24 h内溶栓，这其中有11例溶解，但5例未通;再通患者中有1例由于反复梗死而并发心力衰竭导致死亡。29例再通患者的酶峰值距离起病6～14 h，ST段于2～4 h就恢复到或者接近等电位，在溶栓以后的1～2 h胸痛均缓解，溶栓2～4 h都存在不同程度的再通性心律失常;没有再通患者7例的酶峰值距离发病时间是16～32 h，ST段在6 h以后才出现下降。

3 讨论

急性心肌梗死溶栓治疗的目标是让血栓性闭塞的冠状动脉血流实现再通，减少梗死的范围，保护心脏的各项功能。在接诊患者以后，如果诊断是急性心肌梗死，要立即进行静脉溶栓治疗，必须缩短从发病到溶栓治疗的时间［3］。为了避免在医院延误溶栓时机，在开展了急诊尿激酶静脉溶栓治疗中，笔者的体会是静脉溶栓还是比较安全的，只要能够严格把握适应症，那么患者出血等严重的并发症发生率就会非常低。另外静脉溶栓切实可行，一般只需要心电图、心电监护和氧气与溶栓药物以及肝素等抢救药物，更重要的是治疗药物价格相对较低，患者大都能够接受。在医疗条件许可的情况下，医师还可以进行院前溶栓，从而提高冠脉的再通率。依据本组的资料表明，知识分子的发病到开始溶栓时间明显比工人与农民的时间短，这可能和他们的自我保健意识有关，所以对于这类患者应当多做健康教育，以提高他们对于急性心肌梗死的认知水平，从而让更多的适合溶栓治疗的急性心肌梗死患者能够得到及时、有效地治疗，使心肌梗死相关血管能够得到及早和充分的再开通，从而有效降低急性心肌梗死的死亡率，真正改善患者远期预后。最后静脉溶栓以后1周后，要建议患者做完整的冠脉造影，必要的话再进一步进行PTCA手术，以解决冠脉狭窄，有效地防止再梗的发生率。

［1］ 黄从新.急性心肌梗死的溶栓治疗［J］.中国实用内科杂志，2002，22(8):452.

［2］ 王 林，王丽敏，张兆霞.急性心肌梗死静脉溶栓32例疗效临床观察［J］.中国现代药物应用，2009，11(4):731.

［3］ 张士梅.急性心肌梗死静脉溶栓治疗30例疗效观察［J］. 安徽医药，2010，6(8):964.

2012－05－30 编校:李晓飞/徐强］