超声乳化术治疗初期行白内障体会

李喜芳 [贵州省六盘水市水城矿业(集团)总医院眼耳鼻喉科，贵州 六盘水 553000]

白内障超声乳化加人工晶体植入术已广泛应用于临床，但他所要求术者技术操作比现代白内障囊外摘除术(ECCE)要高，且学习曲线较长。笔者自行独立完成ECCE约300例手术经验，当助手参与做白内障超声乳化加人工晶体植入术约200例。前30例白内障超声乳化加人工晶体植入术时由经验丰富的手术医生指导完成。笔者总结初期行白内障手术中的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组病例60例，单眼52例，双眼8例，男32例，女28例。年龄43～69岁，平均56岁，术前视力为光感～0.12，根据晶体核硬度分级标准[1]:晶体核Ⅱ级(25眼)，Ⅲ级(43眼)。本组病例均选择无眼前段疾病及较重全身疾病患者。

1.2 手术方法:术前按白内障摘除常规进行结膜囊冲洗、散瞳、滴表面麻醉药，术中做结膜瓣及直线形巩膜隧道式切口，台盼蓝染色，用撕囊镊行连续环形撕囊，术中采用“劈核法”于囊袋内超声乳化碎核，灌注注吸残余晶体皮质后，于囊袋内或前囊膜前注入黏弹剂，植入人工晶体于囊袋内或睫状沟，缩瞳，球结膜下注射庆大霉素0.5 ml加地塞米松0.5 ml。

2 结果

本组病例中术中常见并发症主要包括后囊膜破裂11眼，晶体核坠入玻璃体腔1眼，环形撕囊失败3眼，虹膜损失1眼。术后并发症主要是角膜水肿(32眼)，葡萄膜反应(6眼)。

3 讨论

回顾术者在接触白内障超声乳化初期的病例所积累的经验:患者的选择:尽量选择眼窝浅、眉弓不高及右眼白内障患者，便于手术中器械进出前房以及顺应右手的操作。术中针对初学者应行巩膜切口不宜选择透明角膜缘内切口，角膜切口术中操作时可引起角膜皱褶，影响对晶体囊膜的观察，巩膜切口位置一般选择于10～11点钟之间。巩膜切口深度一般为1/2巩膜厚度，但切口较深，就会过早进入前房，超声手柄进入时容易损伤虹膜及超声乳化时虹膜易脱出，且因上壁较厚影响手柄的活动性，局限手柄活动范围，所以初学者可以先用刮胡刀片做一直线型1/2巩膜厚度的切口后再用3.2 mm的穿刺刀缓慢进入达角膜缘内约1.0～1.5 mm平行虹膜面穿刺进入前房，因直接使用穿刺刀进入前房不宜把握巩膜切口厚度。穿刺刀一定到达透明角膜缘内1.0～1.5 mm再进入前房，若过早进入可导致术中虹膜反复脱出致虹膜损伤，可能损伤上方晶体悬韧带致玻璃体脱出，但进入角膜缘过宽造成器械进入困难使操作困难，增加手术难度且术后角膜水肿较剧。辅助切口选择一般位于14∶00～14∶30处，两切口延长线相交约呈90°。对于环形撕囊来说，建议初学者使用台盼蓝染色以辅助撕囊，因撕囊顺利可为下一步乳化奠定基础，同时可减轻术者部分压力。但在注入染色剂时一定要排空染色剂内空气，避免前囊膜着色不均匀影响对囊膜显色。撕囊时由晶体中央用撕囊镊或截囊针进行破囊起瓣，起瓣时弧度要充分大，用撕囊镊抓住囊膜瓣的根部进行撕囊，在任何方向均使用向心力向中间拉，在更换夹取囊膜位置时一定抓住根部，至于更换夹取位置可根据术者习惯，不必刻意在一定时间进行，若起瓣较小在撕囊过程中可能存在撕取少量囊膜后断裂，此时进入截囊针由撕囊断裂处再次起瓣后进行撕囊。同时注意撕囊口不能太小(﹤5 mm)，若太小乳化时影响晶体核的下方头抬起，造成劈核困难及注吸时影响上方皮质清除及乳化时可能撕囊口向周边撕裂。

在整个手术中，最难掌握的且影响手术效果的为超声乳化时所发生的后囊破裂，本组病例中所有后囊破裂均发生在乳化时，本组病例均未进行水分离，因水分离可以骤然增加囊袋内压力，可致后囊膜破裂。本术者将超乳直接插入晶体核内，使用一定能量吸住核后用劈核刀和超乳头双向用力将核劈开，本组病例中有2例均是再乳化晶体时劈核刀未进入环形撕囊口下方而是在未窥清情况下在前囊膜表面钩拉造成下方晶体悬韧带断裂，玻璃体脱出。在乳化晶体核时，乳化针应始终保持在中央，不能盲目追逐游离的碎核块。术中应充分发挥劈核刀的作用。在进行乳化时应密切观察前房深度，术中若发现前房浅，应随时调节灌注瓶高度已保持前房深度，一般灌注瓶高度为80 cm，术中若发现前房突然加深、后囊平面出现异常反光或晶体核、皮质自发移位及乳化时没有晶体碎核涌动现象。这时应考虑可能存在后囊膜破裂[2]，应立即停止乳化，于晶体核下方注入黏弹剂，避免晶体核下沉于玻璃体腔，扩大切口娩出残留的晶体核并进行干性玻璃体切除及干吸残留晶体皮质后，观察破口，若小于一个象限者，人工晶体可植入囊袋内，若破口较大环形撕囊完整，则将人工晶体植入睫状沟内。术中最严重的并发症为晶体核坠入玻璃体腔内，要观察其坠入玻璃体腔的深度，此时与患者玻璃体是否存在液化有密切关系。若患者玻璃体较黏稠晶体核下沉速度慢及浮于玻璃体上，应立即于核下方注入黏弹剂扩大切口娩核，进行干吸残留晶体皮质植入人工晶体，给予缩瞳后，进入囊膜剪剪除虹膜面、瞳孔区玻璃体，使瞳孔收缩呈圆形及瞳孔缘不受玻璃体牵拉;若玻璃体液化严重，晶体核迅速下沉，则此时应关闭伤口，向患者及家属解释后转院(因我院为基层医院暂无后段玻切技术及相应设备)行后段玻璃体切割术取晶体核。术中注意超声能量使用，可使用脉冲式缓慢吞噬碎核避免连续使用超声能量，造成角膜内皮损伤，术后角膜水肿较重。且术前术者笔者应将瞳孔充分散大判断晶体核的硬度，为术中充分估计使用劈核刀力度和手法。初学者应尽量选择Ⅲ级核，因Ⅲ级核在乳化针进入注水时核与周围皮质就充分游离旋转起来，对于使用劈核刀转核较容易，但Ⅱ级核与周围皮质粘连较重且使用劈核刀于乳化针进行双向劈核时，劈核刀不容易抓着晶体核而是由核周边划向晶体核中心，不能将核由下方抬起，同时旋转核时，因核较松软劈核刀无附着点，不能充分旋转，将导致上方晶体核刻蚀缓慢及单纯吞噬下方晶体核易导致下方后囊膜破裂。

[1] 赵堪兴，杨培增.眼科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008:146.

[2] 李绍珍.眼科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1998:367.