结直肠癌梗阻60例治疗体会

唐正科 (陕西省镇巴县医院普外科，陕西 镇巴 723600)

近年来随着生活条件的改善，在我国大肠癌发病率也以每年近5%的速度递增，远远高于2%的国际水平。其中一部分以肠梗阻就诊，诊断方面有一定的困难［1］，而我院自1996年～2012年12月共收治结直肠癌梗阻患者60例，均经手术证实，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择结直肠癌梗组患者60例，男31例，女29例，年龄 45～81岁，平均 60岁。其中回盲部 7例(11.7%)，升结肠4例，结肠肝曲3例，横结肠1例，结肠脾区6例，降结肠5例，乙状结肠13例，直肠21例。合并高血压6例，冠心病3例，糖尿病2例。本组病例均以腹部胀痛，不同程度的肠梗阻为主要临床表现，伴贫血28例，便血21例，腹部触及包块8例;结肠破裂2例;慢性梗阻42例，其中不全梗阻23例，完全梗阻19例，病程1～18个月，平均6个月;其中完全梗阻18例，病程4～20 d。诊断:术前确诊31例，其中CT检查提示3例，钡灌肠2例，电子纤维结肠镜检查26例，术前未明确诊断以肠梗阻剖腹探查明确诊断。

1.2 治疗方法:60例结直肠癌梗阻患者中全部治疗，肿瘤切除51例。右半结肠癌14例中12例行有伴结肠切除术一期吻合，2例结肠肝曲肿瘤广泛转移无法切除行肿瘤旷置断路吻合术，左半结肠癌和直肠癌47例，术中结肠顺行灌洗肿瘤切除一期吻合39例，结肠次全切除术2例，6例肿瘤无法切除行姑息造瘘。

为最大程度地保证一期切除、一期吻合的手术安全性，最基础的工作是术前需要进行积极的全身支持治疗，术中操作时需积极采取措施防止污染，还需特别重视手术台上的结肠灌洗，考虑到安全性和有效性，顺行灌洗为最佳选择。自Foley导管中快速滴注NaCl溶液3000～4000 ml直至流出液清晰，再有0.5%碘伏溶液500 ml(稀释)灌洗后，最后500 ml NaCl溶液中可加入0.5%甲硝唑200 ml和卡那霉素1 g再次灌洗。灌洗结束后拔出Foley导管，结扎阑尾根部，荷包缝合残端。经这样处理后，不但近端结肠内得以彻底清洁，而且原来扩张的结肠也得以收缩缩小，便于一期吻合时近端肠管口径差异不致于太大，有利于吻合［1］，即可行结肠一期端端吻合。

2 结果

2.1 治疗结果:一期结肠吻合没有病例有肠瘘发生。术后出现并发症12例(20%)，其中切开感染、切口裂开、肺部感染、泌尿系感染、死亡例数分别为4例、1例、3例、3例和1例，死亡原因多脏器官衰竭和感染性休克。

2.2 术后病理结果:腺癌48例，黏液癌3例，1例未分化癌。

3 讨论

结直肠癌是老年性结直肠梗阻的首要原因，结直肠癌所致肠梗阻与小肠梗阻相比，有如下特点:①诊断困难;②因结直肠多为闭襻性梗阻，血供差，易发生坏死，肠破裂及吻合口瘘;③含菌高，术中需结肠顺性灌洗，易污染;④多为老人，病程长，体质差，伴有其他并发症，死亡率高。首先要解决的是梗阻肠管减压，避免肠破裂或穿孔，恢复肠道通畅，其次才考虑根治肿瘤。应根据患者的全身情况、病变范围和浸润程度，采取个体化手术方案。理想的手术方案是一期根治切除吻合术。对右半结肠癌性梗阻的手术方式已达成共识。对左半结肠癌性梗阻治疗存在争议，近年来随着手术技巧的提高，术中肠道减压和灌洗方法明显改进，完全肠外营养支持治疗，围手术期处理能力的提高，癌肿切除、解除肠梗阻、一期吻合术日益成为主要治疗方法，有如下优点:①分期手术不能提高切除率和5年生存率，且增加癌肿扩散种植机会，延误根治性切除时机;②多次手术住院时间延长，患者经济负担增加;③加重患者心理负担，降低生活质量。一期切除吻合术指征为:①患者一般情况允许，无严重并发症。②术中能做到肠道彻底减压和灌洗，保证吻合口近端结肠腔的粪便洗净，抗生素冲洗;保证吻合口无明显炎性反应、水肿，有良好的血运，无张力;吻合口两侧肠腔口径大小近似，行断端吻合，吻合时无扭转;保证操作时不受污染。一期切除吻合术中对吻合口的处理原则是“上要空、口要正、下要通”［1］。

选择合适病例，严格遵循结肠癌治疗原则，严格无菌操作和手术，充分进行肠道灌洗和腹腔冲洗，左半结肠及直肠癌性梗阻一期吻合切除术安全可行，值得临床推广。

［1］汪建平，詹文华.胃肠外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:712 －797.