老年人腰椎间盘突出症的围手术期处理

杨 晴 (湖北省武汉市东湖医院外科，湖北 武汉 430074)

老年人腰椎间盘突出症并不少见，由于老年人的生理和病理特点，临床上对该年龄组患者的手术治疗多持谨慎态度。我院从2003年～2011年在重视围手术期处理的前提下，共手术治疗老年腰椎间盘突出症24例。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:24例患者中男18例，女6例，年龄60～76岁，平均65岁;病程3个月～18年，平均3年10个月，有明确外伤史10例。所有病例均经腰椎正侧位片、CT/MRI检查，结合临床症状、体征综合分析确诊。其中侧隐窝狭窄12例，单纯椎间盘突出1例，合并椎管狭窄14例。全部病例均有相应平面的神经定位体征，如皮感、肌力和/或腱反射改变。

1.2 合并症及处理:24例患者中，伴合并症15例，其中心血管病10例，糖尿病2例，慢性支气管肺气肿2例，前列腺增生症5例。

1.3 手术方式:全部病例均严格掌握手术指征，特别强调临床症状、体征，尤其神经系统体征与CT/MRI影像结果一致，患者要求手术治疗迫切。在硬膜外麻醉下实施手术，体位依术式选择，患侧在下侧卧位或俯卧位全椎板切除14例，半椎板7例，双孔开窗加患侧神经根管扩大术3例。全部病例常规行髓核摘除术，其中神经根管扩大范围要求切除至下关节突内下部分及上关节突内上部分。均以神经根能轻松移动≥1 cm为松解彻底。

1.4 疗效评价标准:优:术后症状、体征消失，恢复正常生活，无复发;良:术后症状基本消失，但有轻微腰部不适，不影响日常生活;可:症状明显减轻，体征大部分消失，不能恢复正常体力活动;差:无效或加重。

2 结果

经1～7年随访，24例患者中，优18例，良4例，可2例，差0例。无椎体滑脱及其他严重合并症病例。

3 讨论

3.1 老年人腰椎间盘突出症的临床特点:随着生活水平的提高，人类寿命的延长，老年人腰椎间盘突出症有逐年增长趋势。因老年人生理和病理的特征，故决定了老年人腰椎间盘突出症有其自身的临床特点。由于多器官老化，老年人生理机能减退，储备功能下降，机体代偿与应激性降低，同时常伴有多种慢性疾病，特别是高血压、心脏病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等，这给手术治疗带来了困难和风险;较长时间的非手术治疗，由于患者长期腰腿痛及卧床也可能出现一系列严重并发症，如肺部感染、压疮、骨质疏松等。因此对老年人腰椎间盘突出症应采取积极而谨慎的态度。近年来随着CT、MRI的广泛应用，发现老年人由于脊柱组织退变、增生，单纯性突出者少见，多合并有黄韧带肥厚、神经根通道狭窄等病变。本组病例中仅1例为单纯突出亦符合此观点。探讨其原因可能是多方面的［1］。因此对于老年人腰椎间盘突出症保守治疗多难以达到满意临床疗效。笔者认为在充分重视围手术期处理前提下，凡有手术指征而无禁忌证者，经短期非手术治疗(＜6周)无效，宜采取手术治疗。

3.2 围手术期处理:由于老年人腰椎间盘突出症的临床特点，对该年龄组患者的处理也就不同于年轻人，应充分考虑到体弱多病，脏器功能代偿差，应激能力、免疫功能降低以及高龄所致的手术风险。术前应详细体检，重点检查肝、肾功能，心电图，心肺功能，血糖等，对患者的全身状况及并存疾病应有较全面的了解，及时与相关科室联系，协助治疗。高血压、糖尿病患者血压、血糖应进行良好控制，积极纠正贫血，改善冠心病患者的心脏缺血，控制好肺部感染，改善好患者的营养状况，以最佳的状态为手术治疗创造条件。对有严重心、脑、肝、肾、肺功能不全者不宜手术治疗。术前检查应明确腰椎间盘突出的类型，是否合并有椎管狭窄、侧隐窝狭窄及其范围，这对手术方式选择具有重要的临床意义，可以做到有的放矢，减少不必要的探查。因此对老年人腰椎间盘突出症疑有合并腰椎管狭窄者，术前常规CT/MRI检查是很有必要的。手术治疗应根据老年人的生理、病理特点和合并症情况综合考虑。通常选用连续硬膜外麻醉，多采用侧卧位，这样可减少胸腹部受压，对呼吸功能及体腔静脉回流影响较轻，可减少椎管内静脉出血，利于手术野清楚暴露和手术操作，缩短手术时间。老年人腰椎间盘突出症合并椎管狭窄症者多采用全椎板、半椎板切除减压。因为该年龄组患者一般不需要负重劳动，体力活动偏少，故手术后腰椎不稳定者很少发生。对于单侧腰腿痛，仅一侧侧隐窝狭窄者可采用半椎板或双孔开窗加患侧神经根管扩大术，就可以达到充分减压的目的。术中要求操作仔细，减压彻底，神经根应能轻松移动1 cm以上。术后常规应用抗生素预防感染，伤口置输血器管接负压引流，减少血肿形成，继续进行术前合并疾病的治疗和监测。鼓励患者咯痰，深呼吸及活动肢体，预防肺部感染、静脉栓塞、压疮及术后神经根粘连等，并积极加强腰背肌锻炼，积极补充营养以防术后低蛋白血症发生。短期留置导尿管也是可取的，特别是前列腺肥大症患者。

［1］吴文华，陈慧中，尤志成，等.手术治疗老年人腰椎间盘突出症65 例分析［J］.颈腰痛杂志，1997，18(3):173.