低场强MRI在下肢骨疲劳骨折早期诊断和鉴别中的应用

何建平，张伟强，白 毓，罗荣芳，王彩云 (.陕西省宝鸡市人民医院MRI室，陕西 宝鸡 7000;.陕西省凤翔县医院CT室，陕西 宝鸡 7000)

疲劳骨折的发生常常没有明确的外伤史，早期行X线和CT检查，无法对骨折线进行充分显示，MRI现阶段已成为评价早期疲劳损伤的最佳选择［1］。笔者回顾性分析21例下肢骨疲劳骨折病例的影像资料，对MRI表现需要重点关注，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2011年2月～2013年3月收治的下肢骨疲劳骨折21例，其中男15例，女6例，年龄15～56岁，平均27岁。21例患者全部有长跑史或短期高强度运动史，以局部疼痛、微肿胀、压痛，活动时加重为具体临床表现，其中有一部分患者可触及硬性肿块。皮温正常，无窦道，均无明显外伤史。本组病例均经随访或手术病理证实。

1.2 检查方法:本组患者均行X线和MRI检查，其中10例同时行CT检查。X线检查使用GE飞天Definium6000 DR机摄正侧位片;CT检查采用GE Bright speed elite 16排螺旋CT，扫描层厚5 mm，层距5 mm，1.0 mm重建;采用韩国三星0.32T MRI成像装置，使用膝关节表面线圈，分别SE T1WI(TR=570 ms TE23 ms)，T2WI(TR=3000 ms TE 88 ms)，层厚4 mm层间距0 mm行矢状位、冠状位和横轴位扫描，并进行分析。

2 结果

2.1 临床检查结果:21例患者均经临床随访证实为下肢骨疲劳骨折。

2.2 X线表现:可见局部骨膜反应12例，其中骨膜增生呈平行状者、呈丘状者例数分别为8例和4例;显示有骨折线有1例，具体有局部横形致密带、边界毛糙的临床表现;8例结果显示阴性。

2.3 CT表现:可见骨膜反应，呈层状或花边状骨膜增生15例;骨髓腔密度增高，皮质松化，周围软组织略肿胀7例;在MPR重建时显示骨折线2例。

2.4 MRI表现:21例均见病变骨髓腔呈不规则大片状长T1、长T2信号灶，边界模糊，范围明显大于X线和CT检查结果;周围软组织弥漫性长T1、长T2肿胀信号灶;围绕骨皮质周围环形长 T1、长 T2信号骨膜水肿。17例于矢状或冠状位SET2WI或STIRWI可见横形或斜形低信号灶贯穿一侧或双侧皮质，相应皮质皱褶或中断，15例骨折线周围层状或花边状低信号骨膜增生，8例见脐样凹陷征。

3 讨论

疲劳骨折又称应力性骨折，是一种慢性累积性应力性损伤，好发于下肢。不同运动发生疲劳骨折的部位不同:田径运动员在胫骨、腓骨或跖骨处多发;篮球运动员在跗、跖骨处发病率高;足球运动员则在第5跖骨处常发。

3.1 影像学表现:X线表现:表现为局部轻度骨膜反应12例，X线阳性征像通常情况下在出现相关症状和体征2～3周后出现，可见骨和骨痂形成［2］，骨小梁排列紊乱或中断，皮质出现透亮带，骨内膜、外膜增生，局限性骨质硬化或骨干增粗等［3］。

3.1.1 CT表现:与X线比较，可更准确地对骨折线和骨内外膜增生进行显示，本组资料中有5例早期可见直的或不同程度弯曲的透亮线，7例患者临近骨折线的髓腔密度弥散性云雾状增高，边界不清，骨内外膜均有不同程度增生、增厚。有3例伴局部软组织稍肿胀。本组中另有2例通过矢状位或冠状位重建而显示骨折线。

3.1.2 MRI征像的诊断意义:①骨折线对于疲劳骨折有特异性诊断价值，本组中20例能清晰显示。②骨髓水肿是骨折后最早、也最常见的MRI征像。③软组织肿胀呈弥漫性长T1、长T2水肿信号。④骨膜水肿表现为围绕骨皮质周围的均匀环形长T1、长T2信号。⑤骨痂增生:孙凤霞等认为“脐样凹陷征”是胫骨上段疲劳骨折的特征性表现［3］。⑥皮质松化:T2WI/STIR骨皮质内斑片状高信号。上述MRI表现中，骨髓水肿、骨膜水肿和软组织肿胀代表疲劳骨折早期表现;局部骨皮质断裂和内外层骨膜增生属后期表现。MRI见髓腔水肿信号减轻、范围减小或消失预示病情好转或愈合［4］。

3.2 鉴别诊断:①骨样骨瘤:表现局部骨质增生硬化，邻近髓腔内大片水肿区，增厚骨皮质中高信号灶。②慢性硬化性骨髓炎:骨干皮质增生范围广、骨干增粗边缘不规则，无骨折线。③早期皮质型或骨膜型骨肉瘤及Ewing肉瘤:骨皮质边缘不规则或层状骨膜反应，瘤骨及瘤软骨的形成及周围软组织肿块有助于鉴别。④骨梗死:急性期可伴有明显的骨髓水肿，但梗死区边缘可见线样匍行长T1、短T2信号，而疲劳骨折无此征象。⑤急性化脓性骨髓炎:虽也可表现为骨髓腔内大片长T1、长T2信号和软组织肿胀，但伴有明显骨质破坏。

综上所述，结合MRI特征表现及临床病史，可敏感发现下肢长骨疲劳骨折，有助于早期诊断和判断愈合情况。

［1］侯一平.法医物证学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2004:233.

［2］陈 翼，李春梅，马黎明，等.应力性骨折的多种影像诊断评价［J］.中国骨伤，2008，21(5):385.

［3］孙凤霞，李玉侠，韩东明，等.胫骨上段疲劳性骨折CT、MRI表现［J］.实用放射学杂志，2007，23(12):1672.

［4］陈小余，周开渝，肖 红，等.MRI诊断应力骨折24例［J］.重庆医学，2010，39(5):1061.