桡骨远端伸直型骨折的治疗体会

杜海军，张 军 (陕西省宝鸡市金台医院骨科，陕西 宝鸡 721001)

桡骨远端骨折是一种临床常见骨折，多见于中老年骨折疏松的患者，跌倒时腕部呈背伸位，手掌着地，骨折部位多在骨松质与骨密质交界处，此处为力学上的弱点［1］。由于受伤机制的原因，多数桡骨远端的骨折为伸直型。自1997年10月～2012年2月通过保守(300例)和手术治疗(20例)桡骨远端伸直型骨折的320例病例进行分析，笔者采用手法复位配合外固定(石膏，医用高分子绷带，夹板)进行治疗。现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者320例，其中男100例，女220例，年龄50～76岁，平均63岁。均为新鲜闭合性骨折，均符合:明确外伤史，伤后腕关节肿胀疼痛，压痛明显，腕关节活动障碍。X线片证实桡骨远端骨折伸直型骨折，骨折远端向背侧移位。骨折类型按照AO/ASIF骨折分型A2型181例、A3型79例、B1型41例、C1型19例，其中A2型中有170例行手法复位外固定(100例行石膏外固定，50例行夹板外固定，20例行医用高分子绷带外固定);11例行切开复位T型钢板内固定;C1型中7例行外固定支架。

1.2 治疗方法:外固定支架固定，在X线透视下，在臂丛神经阻滞下行牵引复位，根据骨折移位方向，臂掌背侧外固定支架夹板固定腕关节于掌屈位或背伸位，固定2周后调整外固定支架夹板位置于中立位。固定4～6周，平均5.3周。石膏托、医用高分子绷带、小夹板、外固定法在局部血肿内麻醉下行手法闭合复位，外固定腕关节于尺偏位，合理选择好腕关节的固定位置，固定时间同上。T型钢板内固定在臂丛麻醉下进行，经腕背桡侧切口暴露骨折端，在直视下复位松质骨螺钉或钢针固定。对骨折块碎裂、塌陷、有骨缺损，经牵引复位后分别于桡骨及第二掌骨穿针，用外固定支架维持复位，取髂骨指骨，充填缺损，用螺钉或钢针固定。6～8周后取消外固定架，无论手法复位或切开复位，术后均应早期经行手指屈伸活动，肘关节、肩关节功能锻炼。

1.3 疗效评定:参考功能和复位评定标准:复位评定标准可分为优、良、可、差四个级别:优:没有畸形，没有掌背侧成角，桡骨短缩在3 mm以内，关节面平整;良:存在轻度畸形，向掌侧或背侧成角，角度介于0°～10°之间，桡骨短缩3～6 mm，关节面错位在2 mm以内;可:存在中度畸形，向掌侧或背侧成角，角度介于11°～14°之间，桡骨短缩7～11 mm，2 mm＜关节面错位＜4 mm;差:存在严重畸形，向掌侧或背侧成角，角度≥15°，桡骨短缩≥12 mm，关节面错位≥4 mm。

2 结果

本组患者均随访10～24个月，平均17个月。所有骨折均获得骨性愈合，骨折愈合时间6～8周，平均7.6周;掌倾角平均9°(－2°～25°)，尺偏角平均 21°(13°～24°);按 Dienst标准评估腕关节功能及疗效:310例中优204例(68%)，良64例，可32例，差10例，总体优良率为86.5%。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折治疗方法的选择:桡骨远端骨折是临床常见骨折之一，老年患者占绝大多数，女性大于男性，常由外伤导致。根据受伤的机制不同可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位［1］。对于此类骨折要确保有良好的对位和妥善的固定，大部分非复杂桡骨远端骨折通常会将手法复位当成最佳选择。治疗桡骨远端骨折时，一方面需要维持力线，恢复解剖结构，尤其需要恢复肢体功能，手法复位外固定可以同时满足上述两个条件。手法复位石膏托外固定和其他复位方法比较可明显减轻患者的经济负担，能够避免手术取出内固定的麻烦，且患者接受起来较容易。所以笔者建议手法复位石膏托外固定。有学者认为骨折畸形愈合与疼痛、无力、主动、被动活动范围受限等发生存在密切的关系［2］，因此，对于不稳定桡骨远端骨折手法复位失败或复位成功，外固定不能维持复位者，国内外大多数学者建议采取手术治疗。

3.2 伸直型桡骨远端骨折的手术方法，本组病例分别采用外固定架和T型钢板固定。

3.2.1 入路的选择:通常情况会下选择掌侧入路，原因在于掌侧缘作为张力侧往往较完整，复位标志明显，能够明显减少钢板和螺钉对肌腱神经的刺激，所以成为现阶段钢板内固定手术切口优选入路。对于桡骨远端骨折的外固定架手术则采用背侧入路。

3.2.2 桡骨远端骨折固定方式选择:本组23例采取锁定钢板内固定。利用韧带修复原理是骨外固定架跨腕关节固定治疗桡骨远端骨折的核心。外固定架牵引时腕关节随着周围韧带的牵拉而上抬、聚拢，纠正桡骨短缩，桡骨关节面的塌陷、分离。同时外固定架保持持续牵引状态，克服了前臂肌群的收缩而导致的骨折再移位、短缩、成角畸形等。本组10例采取外固定架固定。

对本组病例进行随访，笔者认为桡骨远端伸直型骨折以手法复位外固定治疗为主，对:①严重粉碎骨折移位明显，桡骨下段关节面破坏的;②手法复位失败或复位成功，外固定不能维持复位的可手术治疗。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社，2006:457－778.

［2］杨 帅，张世民.桡骨远端骨折畸形愈合与功能恢复的关系［J］.中国矫形外科杂志，2010，18(6):467.