表格式交接单在手术患者转运交接中的应用和效果评价

李巧梅，宴爱云 (陕西省安康市中医院，陕西 安康 725000)

为保障手术患者转运交接过程中的安全和优质护理工作持续不间断，手术室设计、整合、制定了表格式“手术患者交接核对单”，使手术患者转运交接的护理工作更加连贯，确保护理质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年1月～2011年6月4 000例手术患者，笔者按照传统方式，术中书写手术护理记录单，与各临床护理单元交接过程中实行口头交接;2011年7月～2012年12月4 500例手术患者，笔者使用了表格式“手术患者交接核对单”与各临床护理单元在手术患者交接过程中书面交接并签名。两组患者性别、年龄、病情危重程度差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:传统的手术护理记录单由手术室护士描述患者手术中的各种信息，书写内容较多，耗时较长，交接记录项目不全，口头交接随意性大［1］。由于口头交接时在信息传递的准确性上很大程度取决于手术室护士的业务水平和责任心，临床护士的认知能力、领悟能力和解决问题的能力，因此在手术患者交接工作中难免存在客观性、准确性、完整性等方面的缺陷［2］。而交接不清直接影响转接后的护理质量，甚至引发护理差错［3］。因此我科根据实际工作需要设计、整合、制定了表格式“手术患者交接核对单”，将患者术前、术后的各项重要信息集中到一张表格单中，大部分信息设计为选项式，由护士打钩选择。与各临床护理单元在接手术患者时核对的内容:术前医嘱执行情况、备血和配血情况、药物过敏史、术中用药、携带特殊用物情况等。在送手术患者时交接的内容:术中置管种类、数量、部位、输液输血治疗情况、带导管带镇痛泵及术后注意事项等。少数不能打钩的信息，例如生命体征、出入量、用药名称、伤口情况等［4］，采用填空和描述相结合，术中急救和特殊处理情况记录于备注栏内。

2 结果

设计应用表格式“手术患者交接核对单”前后，分别对100例颅脑、食道、肺脏等大型手术护理交接记录的准确率和书写时间进行对比，使用前书写时间需要4.5～5.5 min，使用后只需要2.5～3.0 min便完成。使用表格式交接核对单前的4 000例手术患者，交接中出现输液不畅的有16次，输血交接不清的有8次，发生管道脱落的有5次;使用后的4 500例手术患者输液输血和管道交接中均无不良事件发生。调查工作人员对使用表格式书写前后的满意度由76%上升为96%，使用后的效果是:表格式交接核对单内容简捷规范、直观易懂，信息传递程序化，便于临床多名护士转接核查时可追溯，有效避免了护理人员因精力和记忆力有限，理解有误或者工作的随意性，造成交接遗漏和责任推诿，规避了口头交接内容无法查证的弊端，保证了转运交接的安全性和时效性。

3 讨论

使用表格式“手术患者交接核对单”后，大部分项目都用简单的“√”标记，仅少量信息需文字描述，不仅大大简化了书写的繁琐程度，节约了书写时间，规范了工作流程，而且记录项目全面、适用，更加规范化、程序化和系统化。尤其对业务水平低、责任心欠佳的护士，在患者床头持交接核对单逐项交接并双方签字确认，使其相互监督并起到了规范和指导作用，杜绝了传统书写交接时重点内容遗漏的问题，有效避免了交接不清、互相推卸责任的现象［5］，使交接过程中的护理不良事件降到零。

表格式交接核对单保证了患者的安全以及护理工作的连续性，使护士的责任意识明显增强，大大减少了护理差错，工作人员的满意度明显提高。近年来随着业务范围的扩大，我科优质护理工作的普及和推广，表格式交接核对单的使用不仅拓展延伸了优质护理内涵，而且使整体护理质量显著提高，更增强了护理服务的时效性。

［1］卿爱萍，李红梅.电子护理记录与手写护理记录临床效果比较［J］.实用医院临床杂志，2008，5(1):87.

［2］潘燕玲.急诊危重患者院内转运的危险因素与护理对策［J］.中国初级卫生保健，2011，25(8):108.

［3］何建茹.院内转运患者存在的安全隐患及防范措施［J］.现代护理，2003，9(4):284.

［4］李小寒，尚少梅.基础护理学［M］.北京:人民出版社，2007:320－321.

［5］王 娟，丁金玲.表格式护理交接单在无缝隙对接护理中的应用［J］.实用护理杂志［J］，2012，6(16):88.