膝关节固定平台假体治疗老年骨性关节炎内翻畸形的临床应用

暴拥军，董纪元，许冬雷辽宁省本溪市第一人民医院 骨科，辽宁本溪 7000；解放军总医院 关节置换翻修中心，北京 0085；山东省潍坊市第四人民医院 骨科，山东潍坊 6000

近年来，随着医疗器械研制的迅猛发展，各种人工表面膝关节假体应运而生。老年人因骨性关节炎接受膝关节置换的数量逐年递增。不少患者术后出现膝关节屈曲不稳定，假体磨损加速，膝关节翻修时代已然来临。这些患者术前大都有屈曲挛缩畸形，不同程度内翻畸形和膝关节屈曲不稳定，膝关节内外侧韧带以及后关节囊退变松弛，膝关节假体设计和应用中膝关节的稳定问题十分重要。目前，有两类膝关节假体得到使用，一类是固定平台假体，一类是旋转平台假体。固定平台假体膝关节活动度小、稳定性好，被广泛应用。2009年3月-2012年8月辽宁省本溪市第一人民医院对老年膝关节骨性关节炎内翻畸形行全膝置换术，应用固定平台假体，术后HSS评分优良，手术治疗结果满意，报告如下。

材料和方法

1 资料 对2009年3月-2012年8月，使用膝关节固定平台假体对老年膝关节骨性关节炎43例患者行全膝关节置换。其中，男性13例，女性30例，年龄72~85岁，平均75.5岁。

2 手术方法 膝关节前正中切口。切口下方内倾斜至髌韧带内侧缘，切口上方轻微向中线外侧偏离，防止髌韧带在关节囊开放前的误伤，且减少对髌韧带止点处干扰或轻微游离髌韧带止点处的软组织覆盖，保留此处区域接受来自外侧的血供；上方皮肤切口应稍微偏离中线向外侧偏斜，避免切口皮肤皮下组织均在内侧而影响关节囊切开后髌骨的外翻。上方切口下的皮下组织可轻微内外游离，辨清股内侧肌和股四头肌腱交界处。髌旁内侧入路对关节进行显露。脂肪垫清除，切断髌股韧带，切除前后交叉韧带(后交叉韧带替代型PS)，内侧袖套剥离，股骨截骨按前参考定位，胫骨采用髓外定位，根据患者膝关节胫骨的骨量和内外侧韧带退变的不同按等量截骨原则进行截骨。股骨部分髓内定位，参考术前患者下肢立位X线片(负重位)和术中股骨髁的具体形态判断开口位置和有无发育方面的畸形。本组病人均行髌骨成形术，如果髌股轨道不满意，可将外侧支持带按“苹果派”外观(国内称“拉花”技术)松解或髌骨外侧进一步修整或边缘去除，引流，闭合创口。术后48 h内拔管。术后即刻股四头肌等长练习。

3 术后随访 术后3个月开始随访，了解假体有无松动、指导功能练习。术后1年HSS评分考察病人术后假体使用情况和患侧膝关节功能进展、膝关节疼痛情况、伸屈范围。

结 果

43例均得到随访，随访时间14~40个月，平均24.5个月。HSS评分从术前平均51.9分增加到术后91.1分；活动范围从术前伸平均5 °、屈平均62.7 °，到术后伸0 °、屈130 °；术前最大内翻畸形25 °，最小内翻畸形5 °，术后均全部矫正，优良率为93.6%。本组4例股骨胫骨假体均应用延长杆，1例术后出现假体周围骨折，为股骨髁上骨折，行择期切开内固定治疗后愈合，骨折发生率0.18%；2例有髌骨弹响，考虑髌股轨迹优化不良，因无疼痛及关节不稳，未进一步处理。余没有其他并发症出现。

讨 论

本组术后膝内翻畸形全部矫正，无膝前痛，功能良好。我们在术前和术中对患者膝关节骨质进行严格评估，术前X线片双下肢负重位全长片十分重要。胫骨平台畸形、骨质缺损较重和股骨髁发育不良均行CT检查，明确胫骨平台骨量是否充分。胫骨平台有缺损或严重骨质疏松会造成胫骨假体依托困难。针对这种情况，笔者在术中选择小号胫骨假体使之有充分骨床支撑，在等量截骨原则基础上，尽可能保留骨量，为胫骨平台基座与假体适宜创造良好条件。本组术中胫骨最小截骨厚度为8 mm。4例膝关节严重骨质疏松，两侧韧带退变松弛，垫片厚度达12.5 mm，膝关节伸屈仍然松弛、不稳，内外侧韧带退变废用，临时决定增用胫骨股骨延长杆，并加厚衬垫15 mm，提高了膝关节稳定性，患者术后膝前痛消失，功能良好。固定平台假体与衬垫存在锁扣机制，其界面存在微动。为了减少平台衬垫下方磨屑，本组使用高抛光设计的胫骨平台，减少第三方颗粒的产生，延缓高分子聚乙烯垫片的磨损进程，降低骨溶解和假体松动的发生。

有学者主张应用RPF(强生高屈曲旋转平台)假体是为了追求进一步改善屈膝角度和旋转自由度，实现膝关节“高屈曲”。RPF理论上可使膝关节屈曲角度达到155 °，但屈膝角度受膝关节自身病理特点、术前膝关节软组织僵硬等因素制约。曹力等[1]对比强生公司高屈曲活动平台假体和固定平台假体得出结论：高屈曲假体屈膝角度略高，仅增加1.6 °，无明显临床意义。张之智等[2]也提出没有证据显示旋转平台假体的性能超越固定平台假体。大量基础及临床研究发现，活动平台假体在术后功能评分及膝前痛发生率与本组无统计学差异[3-4]。这一结果与Grupp等[5]结论一致。老年人膝关节周围软组织韧带退变松弛，活动平台假体的股骨部分高屈曲后滚终末阶段不良应力显著，退变松弛软组织在强度较大膝关节高屈曲运动中相继失去维持膝关节稳定的功能。术后康复中，这种持续的不良应力逐渐导致软组织再次失去平衡，严重影响术后膝关节的后期稳定。过度强调膝关节屈曲功能有时会导致膝关节周围软组织再次受损，甚至伤及腘部血管神经。本组通过术后膝关节主动和被动功能练习，膝关节屈曲角度可以达到130°左右，能满足老年人日常步行、上下楼、简单健身、家务活动。传统的固定平台假体经临床随访证实，取得了优异的远期效果[6]。

笔者使用固定平台假体体会其优势：1)胫骨表面截骨量较小(胫骨平台最小截骨量8 mm)，股骨后髁无追加截骨(股骨截骨中Lemaire等[7]认为术后关节线的位置主要取决于股骨假体。固定平台没有加截后髁，一定程度上保留了股骨骨量)；2)部分患者术中需要升级膝关节假体衬垫的限制级别，假体增用延长干，使除了骨水泥固定外并存髓内固定，假体稳定性大幅度提升；3)聚乙烯衬垫磨损率较低，衬垫下方可使用高抛光设计胫骨托，减少磨损颗粒产生，延长假体的使用寿命，降低翻修率[8-9]；4)扭转力和剪切力通过股骨假体和聚乙烯衬垫高形合度匹配被均匀吸收分散力的传导，符合人体膝关节生物力学；5)性价比好是医患共同选择的重要原因。

值得注意的是，选择固定平台假体，膝关节置换术中对胫骨近端的截骨以低于内侧软骨下骨8~10 mm为宜，术前应行腓骨小头上缘和胫骨平台的距离测量，如不足8 mm，截骨时应特别慎重[10]。

1 曹力，龚时国，康雄，等．活动平台与固定平台假体全膝关节置换术疗效的Meta分析［J］.中华骨科杂志，2009，29（2）：97-102．

2 张之智，胡金明，李晓东，等．旋转平台和固定平台人工膝关节的临床效果比较［J］.中国实用医刊，2008，35（19）：26-27．

3 Raviraj A， Prabhu A， Pai S， et al. Fixed vs mobile-bearing total knee arthroplasty： does it make a difference?--a prospective randomized study［J］. J Arthroplasty， 2010， 25（5）：835.

4 Utzschneider S， Harrasser N， Schroeder C， et al. Wear of contemporary total knee replacements--a knee simulator study of six current designs［J］. Clin Biomech （Bristol， Avon）， 2009， 24（7）：583-588.

5 Grupp TM， Kaddick C， Schwiesau J， et al. Fixed and Mobile bearing total knee arthroplasty--influence on wear Generation， corresponding wear areas， knee kinematics and particle composition［J］. Clin Biomech （Bristol， Avon）， 2009， 24（2）： 210-217.

6 卜延民，于建华，张铁良．膝关节置换旋转平台与固定平台假体的比较［J］.中国矫形外科杂志，2010，18（18）：1536-1539．

7 Lemaire P， Pioletti DP， Meyer FM， et al. Tibial component positioning in total knee arthroplasty： bone coverage and extensor apparatus alignment［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1997， 5（4）： 251-257.

8 Vogt JC， Saarbach C. LCS mobile-bearing total knee replacement.A 10-year’s follow-up study［J］. Orthop Traumatol Surg Res，2009， 95（3）： 177-182.

9 Efstathopoulos N， Mavrogenis AF， Lallos S， et al. 10-year evaluation of the cementless low-contact- stress rotating-platform total knee arthroplasty［J］. J Long Term Eff Med Implants， 2009， 19（4）：255-263.

10 徐长明， 吴海山， 储小兵， 等. 国人胫骨平台至腓骨小头高度差距的测量及其临床意义［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2005，20（4）：226-227.