H7N9禽流感诊治策略新探:来自医学检验实验室的重要线索

胡芸文，袁正宏

(1.上海市公共卫生临床中心，上海 201508;2.复旦大学上海医学院，上海 200032)

2013年3月31日，中国国家卫生和计划生育委员会向世界卫生组织(WHO)通报了3例人感染H7N9禽流感病例。截止7月4日，全球已报道的人感染H7N9禽流感确诊病例133例，其中43例死亡。感染病例以男性为主，男女比例为2.4∶1，病例的年龄分布特征不同于2009年甲型H1N1流感，以老年人多见，平均年龄达61岁左右。引起此次疫情的人感染H7N9禽流感病毒是一种全新的基因重配的禽源性流感病毒[Avian Influenza A(H7N9)Virus 2013]。根据核苷酸序列的比对和进化树分析，发现其基因组8个RNA片段中血凝素蛋白(hemagglutinin，HA)基因来自北京燕雀A(H7N3)，神经氨酸酶(neuraminidase，NA)基因来自韩国野禽A(H7N9)，其余6个基因片段均来自浙江鸭A(H9N2)。目前认为，人感染H7N9禽流感病毒的源头来自于鸡、鸽子等家禽，人接触了携带有此病毒的活禽或被污染的环境而感染。4月上旬国内多个相关省市及时关闭活禽市场，5月至今仅有个别H7N9流感新增病例报道，表明这一措施使疫情基本得到控制。然而，对病毒序列的研究发现，此病毒在HA基因和PB2基因等区域存在突变，使其相比其他禽源性流感病毒更适应于在哺乳动物细胞中生存。因此，尽管目前尚缺乏此病毒在人际间传播的证据，但随着病毒发生进一步的适应性突变，其潜在的大规模暴发流行的风险还很难确定。同时，临床研究表明，由于人群普遍缺乏对H7N9禽流感病毒的免疫力，因此人感染该病毒后的重症发病率高，病情发展迅速，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，病死率较高。临床数据显示，病例重症发病和死亡的原因类似于高致病性H5N1禽流感，病毒在上、下呼吸道的持续高水平复制导致病人体内发生多种炎症因子和趋化因子的高水平表达，类似“细胞因子风暴”。因此，及时诊断、及早应用抗病毒药物而有效控制病毒感染是降低重症发病和死亡的关键之一。最新的临床研究发现，H7N9新型禽流感病毒极易在“达菲”抗病毒治疗过程中发生NA基因292位R/K耐药突变，导致持续的病毒复制或病毒清除延迟，与病情恶化和死亡相关。这一重要研究结果提示临床在治疗前和治疗中需要对病毒载量及耐药基因位点进行密切监测，以便及时调整治疗方案，提高疗效和治愈率。综合上述，应对H7N9禽流感在未来可能引起的大规模流行，除了开展持续的人群监测和建立预警机制外，下一步工作重点将是如何提高诊断和救治水平，降低重症发病和病死率。最近，来自医学检验实验室的研究数据为H7N9禽流感诊治策略的探索提供了重要线索，在此作简要介绍。

一、H7N9禽流感的外周血象特征

目前对人感染H7N9禽流感发病和病情演变规律还不完全清楚，与2009年甲型H1N1流感，特别是与2009甲型重症流感的异同点有待了解。为了分析人感染H7N9禽流感的临床变化特点，来自上海市公共卫生临床中心医学检验科的研究小组对2013年4月4日起收治的H7N9禽流感患者的外周血象进行了回顾性分析。血象分析结果显示，H7N9禽流感与2009年甲型H1N1流感相比，患者发病初期的淋巴细胞计数降低程度更为明显，同时伴有血小板和嗜酸性粒细胞的明显下降。而治疗后，患者血小板、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞计数均出现明显回升，提示这些血象指标可作为判断患者预后的指标。此项研究观察到的H7N9禽流感患者外周血淋巴细胞减少的现象与国内其他研究组的报道一致。淋巴细胞减少症(lymphopenia)并非仅在H7N9禽流感中出现，而是普遍存在于人季节性流感、2009甲型H1N1流感和H5N1禽流感的患者中，而且淋巴细胞计数的降低程度可能与病情严重程度存在一定的相关性，其机制可能与病毒直接诱导外周血淋巴细胞凋亡有关，提示不同亚型流感病毒作用于宿主免疫系统的机制可能相似。由于T淋巴细胞是宿主机体抗病毒免疫的主力军，为了有效地进行抗病毒治疗，应尽早恢复T淋巴细胞的数量和功能，从而调动宿主自身的抗病毒能力，使感染得到有效地控制。

二、生化检测指标与H7N9禽流感病情监测

H7N9禽流感感染症状较普通流感严重，部分患者感染后迅速发展为重症肺炎，并引起多脏器功能不全或衰竭而导致较高的病死率。特别是H7N9禽流感患者多为老年人，基础性疾病较普遍，因而对于H7N9禽流感患者病情变化和多脏器功能的密切监测就显得极为重要。本研究小组在分析患者血象的同时，也较全面地分析了常用血清生物化学指标与H7N9禽流感疾病严重程度及肺外多脏器损伤的相关性，发现轻、重症H7N9禽流感患者发病初期均出现血清C反应蛋白(CRP)水平的显著升高，其中重症患者升高幅度更大，提示CRP水平可用于区分轻重症患者，帮助临床医生判断患者预后。另外，对17例H7N9禽流感住院患者治疗前后心肌标志物、电解质、肝功能指标和肾功能指标进行比较后发现，H7N9禽流感患者的肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)及氨基末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)含量增高，提示H7N9禽流感病毒感染可能会造成心肌损伤。因流感病毒而造成的心肌损伤现象在以往对H1N1和H5N1流感重症患者的研究中也曾被报道[9]。血清肝功能指标中，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)水平偏高，碱性磷酸酶(ALP)和总蛋白(TP)含量均偏低，提示重症患者可能会出现肝细胞损害、肝脏合成功能下降等情况。上述结果表明，临床常规检测的生化指标能较全面、迅速、直观地反映身体各组织器官的功能状况，对H7N9禽流感的病情监测、预后判断以及治疗策略的选择等有重要的参考价值。

三、H7N9禽流感病毒的核酸检测

人感染H7N9禽流感的早期临床症状并非特异，表现为常见的流感样症状，但在随后的5～7 d内快速发展成重症肺炎甚至死亡，病例的及时鉴别和确诊成为了临床救治和疫情防控的关键环节。然而，临床确诊病例有赖于实验室的检测结果。因此，国家在4月份为H7N9新型禽流感病毒的诊断试剂开辟了申报的绿色通道。国内多家传染病诊断试剂公司在短期内研发H7N9禽流感病毒的核酸检测试剂盒，并在临床医疗机构和疾控机构进行考核评价。作为国家级流感检测网络实验室，黄浦区疾病预防控制中心微生物实验室对国家流感中心下发引物探针和3种市售商品化H7N9禽流感病毒核酸检测试剂盒同时进行了标本的检测，并对检测效果进行评估。检测结果显示，目前3种市售商品化的实时荧光定量逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)试剂盒与国家下发引物探针的检测结果符合率为100%，4种试剂均能有效检测出人感染H7N9禽流感病毒核酸。然而，由于此项研究中的阳性病例数较少，尚需在更多的临床标本中验证检测试剂的敏感度和特异性等指标。本研究小组进一步在5例阳性病例的鼻咽拭子和痰液及肺部灌洗液的检测中发现，下呼吸道标本的阳性检出率高于上呼吸道标本，一方面提示H7N9禽流感病毒与2009甲型H1N1流感病毒和H5N1禽流感病毒相似，在人下呼吸道的复制可能更为活跃;另一方面建议临床在病原学诊断和评估抗病毒疗效时尽量采集病例的下呼吸道标本，以提高病毒核酸的阳性检出率。

四、总结

尽管目前无法回答H7N9新型禽流感病毒是否会在今后的流感高发季节导致人群中大规模流行，为应对可能的疫情暴发，疾控部门应做好疫情监测和预警，科研机构需加快新药研发和疫苗研制等工作，而医疗机构应做好诊断和治疗方面的充分准备工作。例如，对现有的采样方案和实验室诊断技术进行充分评估，在此基础上进行改进和完善;研究现有临床检验指标如何组合应用于病情监测、预警和疗效判断;进一步优化临床现有治疗方案，降低重症发病和病死率等。上述各部门应通过团结协作，共同为国家公共卫生安全、人民健康和社会稳定作出重要贡献。