20例成人肺母细胞瘤临床分析

梁朝阳，郭俊唐，周乃康，柳 曦，田晓东，张 涛

解放军总医院 胸外科，北京 100853

肺母细胞瘤(pulmonary blastoma，PB)是一类罕见的肺恶性肿瘤，由不同比例的幼稚腺上皮和(或)间叶组织细胞构成。根据发病年龄，分为成人型和儿童型。本文报告我院1993年1月-2012年9月收治的20例成人型肺母细胞瘤患者，结合复习文献，讨论其临床特点。

资料和方法

1 临床资料 本组男13例，女7例。年龄23~76岁，中位年龄49岁。12例有吸烟史。主要临床症状：11例咳嗽，8例痰中带血，5例胸痛，5例无症状。于查体时偶尔发现。病程0.5~3个月。病变部位：右侧14例，其中右肺上叶5例，右肺中叶1例，右肺下叶8例；左侧6例，其中左肺上叶5例，左肺下叶1例。肿瘤直径2~12 cm。

2 临床及病理检查 术前常规行胸部X线及胸部CT平扫+增强扫描，头颅MRI，全身骨扫描。3例术前行纤支镜检查。全部病例经病理检查及免疫组化检查证实，均为成人型肺母细胞瘤。

3 随访方式 门诊复诊、电话随访及信访，随访至2012年9月。

结 果

1 诊断 胸部CT均显示为类圆形肿物影，肿块边缘与周围肺组织边界均较清楚。14例为周围型，6例为中央型。5例伴有肺门、纵隔淋巴结肿大。3例支气管镜检查均未见明显异常。1例出现多发骨转移，脑转移。术前诊断：12例术前诊为肺癌，1例诊为良性肿瘤。

2 治疗 本组15例行肺叶切除加区域淋巴结清扫术，2例行左全肺切除术。3例行CT引导下穿刺活检，明确病理后行4~6周期化疗。17例手术患者术后6例行化疗， 1例术中植入放射性粒子治疗，1例行放、化疗。因复发行二次手术治疗2例。

3 术后随诊 平均随访时间21个月。2例失访，1例术后10 d因肺部感染呼吸衰竭死亡。1例术后4年无复发仍健在；1例术后16个月复发，再次行根治手术，目前术后9个月仍健在。其余14例死亡，平均生存时间14.8月。

4 病理检查 1)17例术后病理大体观察：肿瘤最大径2~12 cm，平均6.3 cm。肿瘤分周围型和中央型。周围型14例，均为单个结节，位于肺周边靠近肺膜，与支气管无明显关系，其中5例侵及胸膜，肿瘤与周围肺组织分界较清楚，无明显包膜；肿瘤切面呈灰白或灰黄色。中央型6例，在支气管腔内呈息肉状生长，同时侵犯肺实质。肿瘤切面均呈灰白色，鱼肉状。5例有肺门及纵隔淋巴结转移。2)镜下观察：16例双向型肺母细胞瘤肿瘤组织由上皮性和间叶性两种成分组成，上皮细胞为单层柱状，排列成腺管样，散在分布于幼稚间叶组织中；间叶性肿瘤细胞主要呈梭形，部分区域排列紧密，局部背景呈黏液样，核浆比例大，核染色较深。3例上皮型肺母细胞瘤，间质成分较少。表现为成片分化较好的分枝状腺管结构，腺上皮呈假复层高柱状，部分胞浆透亮，核浆比例略增加，形态类似子宫内膜样腺体；部分腺体上皮呈单层立方状；局部尚可见上皮细胞团，部分区域可见桑椹体。1例成人型胸膜肺母细胞瘤。3)免疫组化：9例行免疫组化检查。4例双相型间叶成分Vimentin(+)，3例原始上皮成分AE1/AE3(+)，3例SMA(+)，2例CgA(+)。

讨 论

肺母细胞瘤是一种罕见的起源于肺的癌和肉瘤共同组成的肿瘤，发病率占肺部原发恶性肿瘤的0.25%~0.5%[1]。1945年由Barnard首次报道，因其镜下形态类似于3月胚胎肺组织，也称为胚层瘤。1961年，Spencer报告了3例类似病例，首次应用肺母细胞瘤之名，认为是与肾母细胞瘤相对应的肺肿瘤。Koss等曾将肺母细胞瘤分为三类：经典的双相型肺母细胞瘤(Classic biphasic pulmonary blastoma，CBPB)，单相型肺母细胞瘤，又称分化好的胎儿腺癌(well-differentiated fetal adenocarcinoma，WDFA)和胸膜肺母细胞瘤(pleuropulmonary blastoma，PPB)。双相型肺母细胞瘤是肺母细胞瘤三种类型中最常见的类型。然而，2004年WHO新分类将经典的肺母细胞瘤列入肺肉瘤样癌五种亚型之一，将上皮型肺母细胞瘤归入变异型腺癌，将胸膜肺母细胞瘤归入软组织肿瘤[2]。肺母细胞瘤的组织学来源尚未确定，在肺组织发育成熟过程中可能残留一部分原始多能肺母细胞，在某些病理条件下肺母细胞发生增生，最终发展成为肺母细胞瘤。

肺母细胞瘤分为成人型和儿童型两类。儿童型肺母细胞瘤，即胸膜肺母细胞瘤(PPB)，几乎仅见于3岁以下儿童。成人型肺母细胞瘤包括CBPB和WDFA。WDFA主要发生于中年人，多数有吸烟史，发病类似于支气管肺癌。CBPB是肺母细胞瘤三种亚型中最常见的类型，80%左右发生于成人，有两个发病高峰年龄，即10岁和40岁，男性略多于女性，本组中男性明显多于女性，与病例数较少有关。成人CBPB与吸烟有关，儿童CBPB与先天性肺囊肿有关[3]。

肺母细胞瘤临床表现无特征性，与肺癌类似，常见症状包括咳嗽、痰中带血和胸痛[4]。本组病例中上述三种症状列前3位。约40%患者无症状而于查体时偶尔发现，本组中1/4患者无症状。

肺母细胞瘤胸部X线及CT多数表现为界限清楚的圆形或类圆形肺周围型肿块，多为单发，本组病例均为单发。由于肿瘤好发于肺周边部胸膜下，临床症状出现晚，病灶发现时往往较大，直径一般＞5 cm。块密度大多欠均匀，少见钙化，部分可见液化坏死和空洞，少数可呈分叶状或伴肺不张；增强扫描呈明显强化[5]。少见不典型病例表现为胸腔积液、气胸或类似于间皮瘤的胸膜增厚[6-7]。CT检查对明确性质并无帮助。肺母细胞瘤多为周围型，支气管镜检查一般帮助不大；经皮肺穿刺活检部分病例可以诊断，本组中3例因无手术指征经穿刺活检而诊断。

肺母细胞瘤的诊断主要依靠病理形态表现，术前确诊十分困难。本组17例接受手术治疗者术前无一例确诊，术前多诊断为肺癌，1例诊断为良性肿瘤。肺母细胞瘤需要与肺癌、肺肉瘤、炎性假瘤等鉴别。

联合应用上皮性及间叶性免疫组化指标如AE1/AE3、Vimentin、CK等进行检测，能将其与上皮来源或其他类型的肉瘤进行鉴别[8]。免疫表型检测显示肿瘤细胞呈Vimentin(+)表达，随着原始间叶细胞出现分化则有相应的免疫表型表达如Desmin、Myogenin、MSA、SMA等。CK、EMA(+)表达仅见于肿瘤组织中陷入的非肿瘤性呼吸性上皮细胞。本组9例免疫组化染色中4例原始间叶成分Vimentin均为阳性，3例原始上皮成分AE/AE3(+)。

肺母细胞瘤治疗以外科手术切除为主，手术切除方式与肺癌相似，包括楔形切除、肺叶切除和全肺切除术。以往认为肺母细胞瘤肺门、纵隔淋巴结转移率低于非小细胞肺癌，近年来报道淋巴结转移类似或高于非小细胞肺癌[9]；本组中淋巴结转移率较高(5/17)。淋巴结是预后的重要因素，故手术应常规行纵隔、肺门淋巴结清扫[10]。目前肺母细胞瘤手术后化疗、放疗的疗效仍不确切。本组中7例行术后辅助化疗，3例行化疗，效果均欠佳。Cutler总结468位肺母细胞瘤患者中接受化疗者中位生存期仅14.7个月[11]。术后辅助放疗的病例相对较少，仅有少数病例对放疗敏感[12]。另外，靶向治疗和自体造血干细胞移植在肺母细胞瘤治疗中仅见个案报道，其在肺母细胞瘤治疗中的作用仍需进一步总结。

肺母细胞瘤具有高度侵袭性，预后不佳，超过2/3病例在确诊后2年内死亡[13]。PB的预后与原发肿瘤部位、肿瘤直径、转移和外侵、病理分型有关，淋巴结转移是明显的预后因素。肿瘤直径超过5 cm、有淋巴结转移、间叶成分多者预后差，双向型较上皮型预后差。本组平均生存时间12.8月。本组平均随访时间仍较短，对于PPB患者术后应使用胸部CT检查严格随访3年以上。

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