鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤31例效果观察

戴勇传，尤易文

（1兴化市第三人民医院耳鼻喉科，江苏225700；2南通大学附属医院耳鼻咽喉科）

鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤（nasal cavity and sinuses inverted papilloma，NIP）是耳鼻咽喉-头颈外科常见的黏膜上皮良性肿瘤。该肿瘤好发于50～60岁的男性，具有复发及癌变倾向，传统观点认为行鼻侧切开术等开放性手术以彻底切除肿瘤。随着鼻内镜外科技术的发展，鼻内镜下手术治疗NIP趋向成熟。笔者在南通大学附属医院耳鼻咽喉科学习期间，收集2010年5月—2012年5月鼻内镜下手术治疗NIP 31例，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤患者31例，男 23例，女 8例，年龄 32～79岁，平均（56.5±11.1）岁。左侧14例，右侧17例，病程3月～3年，均为单侧发病。临床症状：鼻塞29例，涕中带血14例，嗅觉下降8例，头痛10例，鼻腔手术史4例。术前均行鼻窦CT（冠状位+平扫）及鼻内窥镜检查，根据Krouse[1]临床分级，Ⅰ级：病变只限于鼻腔共4例；Ⅱ级：病变只限于筛窦，上颌窦开口处及内侧上部共20例；Ⅲ级:病变累及上颌窦外侧壁、下壁或累及蝶窦或额窦共6例；Ⅳ级：病变侵犯鼻腔鼻窦以外结构或癌变1例，病理检查诊断为鼻腔鳞状上皮细胞癌。所有患者术后均经病理检查结果证实。

1.2方法 鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤31例均行全身麻醉加术中控制性降压，手术在storz 30°，70°鼻内镜下手术。先用奈甲唑啉棉片收缩鼻腔黏膜，吸引器吸去鼻腔分泌物。吸引头触及肿物，分辨根部位置，息肉钳取深部组织送病理检查。用电动吸割器切除鼻腔鼻窦肿瘤及可疑组织，瘤体根部周围行黏膜下剥离。以电刀头于瘤体根部连续电灼。此范围肿瘤组织及黏膜一并切除，使手术创面尽可能骨骼化，建立至少0.5cm安全界。对肿瘤局限于鼻中隔者，充分刮除肿瘤周围的鼻中隔黏膜、软骨膜及骨膜至安全切缘。肿瘤侵及中下鼻甲者行全部或大部分鼻甲切除术。肿瘤侵及中鼻道者，内镜下切除钩突，开放前中组筛窦及上颌窦自然开口，行肿瘤切除术。肿瘤侵及上颌窦者，切除钩突，扩大上颌窦自然窦口。前至鼻泪管，后至上颌窦后壁，上至眶下壁，下至下鼻甲。对上颌窦内侧壁破坏者行上颌窦内侧壁切除术，借助多角度镜体灵活变换，充分暴露术野，彻底清除上颌窦内病变组织。肿瘤侵及蝶窦者行蝶窦窦口开放，肿瘤切除。肿瘤侵及额窦者行额隐窝开放，切除病变。术腔均行防粘连止血海绵填塞。

1.3 结果 术后常规12～24小时拔出填塞物，抗炎治疗7天，常规在鼻内镜下换药，冲洗术腔，术后第1～2个月每周换药，待术腔上皮化后每月内镜检查1次，术后6个月每3个月内镜检查一次，对可疑组织送病理检查。31例患者均手术彻底切除肿瘤，无手术并发症，术后症状消失。术后随访12个月仅1例患者术后3个月复查时，筛窦顶壁再次出现肿瘤样组织，再次住院在鼻内镜下行手术治疗，随访无复发。另1例患者癌变，术后行放疗。

2 讨 论

NIP是鼻腔鼻窦上皮源性良性肿瘤，病因不明确[2]，有报道与鼻腔乳头状瘤病毒有关[3]，朱小燕等提出注射干扰素可有效防止肿瘤再复发[4]。该肿瘤多好发于中年男性，但具有侵袭性，易复发、易恶变、多中心生长的生物学特性。多为单侧发病，最常见于鼻腔外侧壁及中鼻道，尤其在上颌窦开口、内壁及筛窦。呈侵袭性生长，易侵犯蝶窦，额窦。因此NIP经临床病理明确诊断后即行手术治疗，传统上一般行开放性手术，即行鼻侧切开加上颌窦内侧壁切除术，术中出血多，深部视野不清，手术破坏性大，增加手术复发率，且面部留有瘢痕。

与传统开放性手术相比，鼻内镜下手术治疗NIP有以下优点：（1）手术经鼻腔进行，避免面部切口，不影响患者面容。（2）术中视野清晰、照明好、能放大且暴露清楚从而明确肿瘤的根部，完整地切除肿瘤。并保证足够的安全界，防止肿瘤组织残留。（3）术中电动吸割器广泛应用，边切割边吸引，有利于看清视野，彻底切除肿瘤，明显缩短手术时间。（4）术后能保留鼻腔鼻窦正常的结构及黏膜生理功能，损伤小、恢复快、并发症少。（5）术中可同时处理鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻窦炎及鼻窦囊肿等并发症。（6）术后定期内镜下随访，对疑似肿瘤组织彻底清除并送病理检查，及时发现肿瘤复发。

为了防止肿瘤复发，术前均行鼻窦CT（冠状位+平扫）及鼻内镜检查，使得鼻腔鼻窦病变组织得到精确定位。对于检查中发现单侧鼻腔肿物，特别是息肉样或乳头样肿物，触之易出血，术前应行活组织检查，明确病变性质。对于术前未取得病理诊断，术中怀疑NIP，应行术中快速冰冻病理检查，以免按照鼻息肉手术方式导致肿瘤边缘残留。对此大多数学者认为NIP复发率的高低与手术方法密切相关，陈观贵等[5]在对NIP治疗中减少复发的措施中指出，切除不彻底是最主要的复发原因。因此王行炜等[6]提出根据Krouse临床分级制定手术方案，对于KrouseⅠ级，Ⅱ级，部分Ⅲ级患者主张行鼻内镜下手术治疗。但对于少数KrouseⅢ级，Ⅳ级患者，如病变广泛侵及上颌窦或额窦而内镜不能有效窥及者，应行鼻内镜加柯-陆氏手术，鼻内镜加鼻外额窦开放术，彻底切除病变组织，减少残留及复发。

[1]Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J].laryngoscope,2000,110(6):965-968.

[2]邰隽，张罗，韩德民.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤病因学研究[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，33（1）：27-30.

[3]孙璞，陈晓平，裴斐,等.鼻内翻性乳头状瘤与人乳头状瘤病毒感染及其亚型的关系[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（4）：310-313.

[4]朱小燕，黄海琼.鼻内镜鼻窦术后术腔的综合治疗及粘膜转归情况初步观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（15）：708-710.

[5]陈观贵，张建国，严小玲,等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的鼻内镜治疗策略及疗效[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（17）：802-803.

[6]王行炜，蒋卫红，肖健云,等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤鼻内镜手术术式选择[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（14）：657-658.