胃癌术后鼻肠管肠内营养支持42例护理干预与效果

帅 敏，汤小磊

（南通大学附属医院普外科，江苏226001）

胃癌在我国属于高发恶性肿瘤，其主要治疗手段是手术切除。胃癌患者常常因消化道症状而进食减少，加上肿瘤生长引起的消耗，患者易发生营养不良的状况。胃癌术后患者处于应激状态，机体分解代谢处在高水平，而且通常需要禁食1周左右，进一步加重患者的营养不良，极不利于患者伤口的愈合，胃肠道功能以及免疫功能的恢复。术后单靠胃癌静脉营养支持费用高，且不能满足患者营养需求。肠内营养支持符合生理状态，是胃癌术后进行营养支持的首选途径。由于使用方便、费用低已越来越广泛地应用于临床，并可促使患者尽快恢复。我院2009年1月—2012年6月选择胃癌42例患者，术前留置鼻肠管，术后进行早期肠内营养支持，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胃癌手术患者42例，男30例，女12例，年龄 30～85岁，平均（57.8±13.1）岁，病程 3～8个月，平均（5.5±1.5）月。临床症状：腹痛腹胀、嗳气返酸、营养不良、贫血，均无远处转移。手术方式：行远端胃癌根治术33例，行近端胃癌根治术5例，行全胃切除术4例。

1.2 方法 （1）鼻肠管置入及调整：采用复尔凯（Folcare）鼻肠管，手术前1小时将鼻肠管与胃管一起置入胃内。将鼻肠管管芯插紧，头端置于硅胶胃管侧孔内，涂抹少量润滑油后经鼻腔插入胃内，一并固定。术中完成胃肠吻合后，由术者引导麻醉医师将鼻肠管缓缓送入吻合口远端的空肠内，以超过吻合口30cm为标准，避免营养液反流至胃管内。缓缓抽出金属导丝，固定于鼻部及面颊部。（2）早期肠内营养实施：术后1天即经鼻肠管缓慢滴注0.9%氯化钠500mL，术后第2天营养管内缓慢滴注肠内营养混悬液能全力（荷兰纽迪希亚公司）500 mL，术后第3天起滴注能全力1 000mL。能全力是高能量高蛋白制剂，整蛋白型，每瓶能量2 100kJ。输注时应用加温器或温水加温，输液泵匀速输注。开始以10～20mL/h输注，如无不良反应可渐增快至50～60mL/h或改持续重力滴注。告知患者及家属不要牵拉鼻肠管以防滑脱，不得随意调整营养液的输注速度。术后第5～8天开始经口进食流质，进食量由少至多，随着进食量增加而减少经鼻肠管滴注液体量。鼻肠管保留至术后第7～11天，若无胃排空功能障碍及其他并发症可拔除。（3）观察指标：在肠内营养支持期间，每天观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等症状，了解患者术后肛门排气时间。比较患者术前和肠内营养后体重、血清前白蛋白、白蛋白变化。

1.3 统计学处理 计量资料以均值±标准差表示，组间差异性比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

胃癌42例患者均顺利完成术前鼻肠管留置，术后进行早期经鼻肠管肠内营养。置管时间7～11天，平均9.2天。发生鼻肠管堵塞2例，用注射器反复冲洗鼻肠管后通畅。手术切口均一期愈合，术后发生吻合口漏1例、吻合口出血1例、胃瘫1例。鼻肠管肠内营养治疗中出现腹胀5例、腹泻4例、恶心不适3例，经调慢滴速、减量后均缓解。肠内营养后2～4天患者均开始肛门排气或排便。患者体能状态恢复良好，较术前的体重减轻仅2例。鼻肠管肠内营养前患者血清前白蛋白浓度为（271.6±42.3）mg/L，肠内营养后血清前白蛋白为（292.4±30.6）mg/L，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。肠内营养前白蛋白浓度为（33.7±5.4）g/L，肠内营养后白蛋白为（38.9±4.8）g/L，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 观察与护理

3.1 心理护理 首先在置鼻肠管前向患者详细介绍放置鼻肠管的作用、早期肠内营养的意义，提高患者对肠内营养的认识，减轻和消除患者的顾虑。全面评估患者的心理状态，针对不同的心理问题给予其耐心、细致的心理疏导，增强患者治疗疾病的信心[1]。

3.2 鼻肠管护理 妥善固定并防止管道滑脱是顺利实施肠内营养的关键。鼻肠管在进入鼻腔处要作特殊标记，用弹性胶布妥善固定于鼻部及面颊部。松紧适度，防止牵拉、脱出；特别注意拔除胃管时防止鼻肠管的滑脱，准确记录鼻肠管置入长度，告知患者及家属鼻肠管的重要性。床尾挂放预防管道脱落警示，每班床头交接，注意有无移动扭曲，如有脱出应立即处理。为保持鼻肠管通畅，每次输注前应首先滴50mL温生理盐水，再滴注肠内营养液。输注结束后用50 mL温生理盐水冲洗鼻肠管防止堵塞。

3.3 口腔护理 放置鼻肠管后由于管道对局部的摩擦，压迫黏膜，以及唾液分泌减少，易致咽炎。应协助患者用温盐水漱口，口腔护理2次/d；给予口含润喉片或雾化吸入可缓解局部症状。

3.4 并发症预防及护理 肠内营养输注的速度过快、温度较低时患者易出现腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道不适症状和咽喉部的不适感，重者可出现营养液反流和误吸[2]。可采用加温器或温水加温，使营养液的温度控制于37℃～39℃，营养液的输注速度控制在20mL/h。肠内营养输注时患者可取半坐卧位或坐位，鼓励患者进行适当下床活动，以减少反流或误吸。每日3次监测患者体温，观察有无发热。每3～5天检查肝肾功能及血电解质，了解血清前白蛋白、白蛋白水平，以评估肠内营养的效果。准确记录患者排气、排便情况，并观察大便的颜色、量及次数。

4 讨 论

现已普遍认识到营养支持治疗对于复杂胃肠疾病的主要价值[1-2]。胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，早期症状往往不明显或不典型，发现时多半处于疾病中晚期。由于患者进食减少，加上肿瘤性消耗，术前多伴有程度不等的营养不良。术后的应激反应导致患者分解代谢亢进，而且需要禁食6～8天，患者难以避免处在负氮平衡。明显的营养不良可影响患者的切口愈合、胃肠功能和免疫功能的恢复。多年来的临床实践证明，胃肠道手术患者采用肠内营养是安全、有效的，与静脉营养相比所需费用少，实施和护理也较方便[3-4]。

在对胃癌42例手术患者实施术后早期肠内营养过程中，遵循个体化、循序渐进的原则，注意预防并发症[5]。根据患者使用后的情况适当调整营养液的不同剂型、用量和输注的速度，注意从少量、无渣剂型开始逐步过渡。鼻肠管应置入较远空肠，便于早期实施肠内营养。本组观察结果显示，经肠内营养后2～4天所有患者开始肛门排气或排便，说明早期肠内营养有利于促进肠道功能的恢复。患者体能状态恢复良好，体重基本与术前持平，仅有2例较术前减轻。而血清前白蛋白、白蛋白平均水平较术前明显上升（P＜0.05）。表明胃癌根治术后经鼻肠管行早期肠内营养，能显著改善患者营养状况，有助于患者的早日康复。

本组胃癌42例均安全、顺利完成肠内营养治疗。在实施过程中，仅2例发生堵管，1例出现咽炎，经处理后很容易解决。部分患者出现腹胀、腹泻、恶心等消化道症状，经减低滴速、减少剂量后均获得缓解。加强对患者巡视，多与患者沟通，便于及早发现和及时处理肠内营养中的各项问题。每天应有计划完成营养液输注并做好交接班工作，保持鼻肠管通畅，预防并发症的发生。

[1]梁俊芳,马艳玲,赵守魁,等.胃癌术后早期肠内营养87例护理体会[J].中国实用医药,2012,7(8):222-223.

[2]余治芹,葛红,杨桂花,等.食管癌与胃癌术后早期肠内营养的观察与护理[J].中国肿瘤外科杂志,2012,4(5):315-316.

[3]Okamoto K,Fukatsu K,Ueno C,et al.T lymphocyte numbers in human gut associated lymphoid tissue are reduced without enteral nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr,2005,29(1):56-58.

[4]陈丽,纪俊标 .胃癌术后早期肠内营养的临床观察及护理体会[J].实用临床医学杂志(护理版),2010,14(10):2.

[5]何建娣.胰十二指肠切除术后肠内营养的护理[J].中华现代临床护理学杂志,2009,8(4):475-477.

[6]林永霞.肠内营养在胃癌术后早期应用的护理体会[J].中国医疗前沿,2011,6(13):81,84.