胆囊息肉样病变236例诊治分析

杨正府，陈 健

（江苏大学附属昆山人民医院普外科，江苏215300）

胆囊息肉样病变(polypoid lesions of gallbladder，PLG)是常见的消化系统疾病，为胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称，形态学称之为“胆囊隆起性病变”。发病率国外约5%[1]，国内统计为5%～9.5%[2-3]。胆固醇性息肉又称胆固醇结晶沉积症，是PLG最常见的类型，约占PLG的一半以上[4-6]，本病最先由Movnihan于1909年提出，是胆固醇沉积的表现之一,多发生于中年女性[7]，国外资料亦显示PLG的检出率逐年上升[8]。本文对我院2007年6月—2011年6月收治的236例胆囊息肉样病变住院患者临床资料进行分析，旨在为临床诊断和治疗提供参考，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 236例胆囊息肉样病变患者中男104例，女132例，年龄24～76岁，均经手术治疗且术后病理证实。B超检出为219例（92.7%），CT检出232例（98.0%）。204例有不同程度的右上腹或者剑突下隐痛不适，伴或不伴有右肩背部放射性隐痛，其余32例无临床症状，通过B超体检发现。胆囊息肉样病变按数量可分为单发或多发，胆囊内发现1枚息肉样病变为单发，2枚以上为多发。B超或者CT检查示：单发 94例（39.8%），多发 142例（60.2%）；病变直径＜5mm 71 例 (30%)，5～10mm 142 例（60.2%），10～20mm 23例（9.7%），其中最大直径达20mm 3例；236患者中56例(23.7%)合并有胆囊结石；112例(47.5%)可见胆囊息肉蒂与胆囊壁相连，多为细蒂，其中36例 (32.1%)息肉直径达15mm及20mm的病例可见基底较宽，其余88例蒂不明显。

1.2 治疗及预后 全部病例均住院手术治疗，采取开腹胆囊切除术27例，平均住院时间3～5天；腹腔镜胆囊切除术209例，其中23例中转开腹，平均住院时间3～4天。236例均治愈出院。病理结果非肿瘤性PLG 195例（82.6%）,其中胆固醇息肉168例、炎性息肉13例、腺肌瘤7例、腺瘤样增生3例、囊壁淋巴结慢性炎症1例、胆固醇性肉芽肿3例。肿瘤性PLG41例（17.4%），其中乳头状腺瘤23例、非乳头状腺瘤13例、乳头状腺癌3例、非乳头状腺癌2例。按Nevin分期法本组I期胆囊癌3例（粘膜内），II期6例（肌层）。52例合并胆囊结石；4例胆囊癌伴胆囊结石，其中2例术前和术中仅诊断为胆囊结石。腺瘤中有1例伴不典型增生II～III级。本组中肿瘤性息肉21例(8.9%），单发 16例，多发 5例，直径＜10mm 2例，≥10mm 19例。非肿瘤性息肉 215例(91.1%)，单发78例，多发137例，直径＜10mm 137例，≥10mm 78例。术后发生切口并发症8例均治愈出院，以开腹胆囊切除术患者为多，27例中发生5例，其中腹腔积液2例、胆漏3例。术后伴随右上腹隐痛不适症状者29例，B超或者腹部CT检查随访，3～6月随访1次，随访1～3年，其中有8例间断存在右上腹隐痛不适，15例腹泻，均经对症治疗后渐渐缓解。

2 讨 论

胆囊息肉样病变按照病理改变可分为胆囊黏膜息肉样变性、胆囊黏膜炎性病变息肉样生长、胆囊胆固醇息肉、胆囊息肉样腺瘤及早期息肉样胆囊癌等类型[10-11]，胆囊胆固醇息肉的发生率居各类胆囊息肉样变发病率的首位[9]。各类胆囊息肉样病变虽具有不同的病理机制，但有一个共同的特点，胆道超声、胆道造影对胆囊息肉样病变的检出率虽已超过80%[12]，但仍不能进行准确的定性诊断，这不仅是胆囊息肉样病变命名的依据，也是诊治此病的难点。诊断主要依赖于影像学检查，包括B超，CT，MRI，胆囊造影术，B超诊断胆囊息肉的特异性为93.9%，本组B超诊断的阳性率达92.7%。B超能够清晰显示病变部位、大小、数目、胆囊壁改变等，且应用简便，价格相对便宜。

良性息肉大部分为多发，直径大多＜5mm，＞10mm仅占12%；而恶性息肉大多为单发，直径＞10mm占88%。有人还认为＜10mm的PLG不发生癌变[13]。本组中肿瘤性息肉21例（8.9%），单发16例（6.8%），直径≥10mm 19例（8.0%）。非肿瘤性息肉215例(91.1%)，多发137例 (58.0%)，直径＜10mm 137例（63.7%），与文献大致相同。因此，对单发的直径较大，基底较广的息肉样病变应提高警惕。

应综合胆囊息肉的大小、形态、蒂的表现、数目、部位、年龄及合并胆囊病变等多方面情况，再考虑是否手术，以减少有功能的胆囊被过早切除，更减少胆囊切除后上腹部不适症状持续存在等并发症。文献报道[14]直径≥10mm，年龄大于60岁，合并胆囊结石者均是胆囊息肉恶变的危险因素，随诊观察病灶迅速增大应考虑胆囊癌，应果断手术。直径小于10mm，并稳定多年，绝大多数为良性，适于随诊观察。因此综合多种文献报道结合我院胆囊息肉手术资料认为胆囊息肉手术适应证：⑴病灶直径大于10mm；⑵年龄大于50岁；⑶胆囊息肉样病变无蒂性或单发性；⑷短期内胆囊息肉样病变病灶增大趋势明显；⑸PLG位于胆囊颈部；⑹PLG合并胆囊结石或者胆道出血，胰腺炎，黄疸史者应行外科手术治疗。对于有临床症状的胆囊息肉应排除不是胆囊息肉样病变或其他胆囊疾病直接引起的因素，如慢性胃炎，十二指肠溃疡等，因此胃镜检查是必要的，否则术后仍会有不适症状。对于不具备手术适应证患者要定期随诊，3～6个月B超或者CT检查1次，1～2年后仍无变化，6个月到1年B超或者CT检查1次即可。

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