颈丛多保留颈清扫术治疗32例临床N0头颈鳞癌效果观察

陈小玲 ，杨汉林 ，肖 军 ，殷 勇 ，达 鹏 ，黄乃邦 ，吴 昊

（1谷城县人民医院耳鼻咽喉科，湖北441700；2南通大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科）

颈淋巴结清扫术是治疗颈部淋巴结转移的有效方法，目前临床常规使用根治性颈清扫术和功能性颈清扫术。与根治性颈清扫术相比，功能性颈清扫术后颈部外观、感觉和运动功能均较有较大改善，但大部分患者术后仍然出现颜面部的肿胀，耳部、枕、颈、肩部皮肤麻木及运动障碍。作者2005年6月—2009年12月对临床N0（cN0）头颈部鳞癌32例患者行“多保留”颈清扫术，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 喉癌、下咽癌及口腔癌等头颈部鳞癌32例，其中男31例，女1例；年龄54~79岁，平均64.2岁。其中声门型喉癌T3N0M0 8例，声门上型喉癌9例，下咽癌12例，软腭癌1例，扁桃体癌2例。病理学类型均为鳞癌，术前行B超及颈部增强CT检查提示为临床N0（cN0）。

1.2 方法 采用横型颈部顺皮纹或半“H”型切口，切开皮肤及颈阔肌。分离皮瓣前至中线，上至下颌骨下缘，下至锁骨上，后至胸锁乳突肌后缘。解剖并保留颈外静脉和耳大神经，沿胸锁乳突肌前缘切开封套筋膜，沿胸锁乳突肌的深面筋膜向外侧解剖。接近颈鞘后以手术刀锐性分离，在胸锁乳突肌中上1/3处解剖出副神经，并沿副神经向上解剖至二腹肌后腹，清扫副神经后方Ⅱb区淋巴脂肪组织。继续沿胸锁乳突肌深面向外解剖至后缘，沿乳突至下颌角连线切开，暴露二腹肌后腹。沿带状肌外缘切开，分离解剖颈总动脉、颈内静脉及迷走神经。沿颈鞘外侧的椎前筋膜切开直至显露颈丛神经，沿颈丛神经浅面将淋巴，脂肪组织向外侧翻开，断扎肩胛舌骨肌下腹。将标本由下向上沿胸锁乳突肌后缘向上切开，至乳突处下。术中不显露副神经在出胸锁乳突肌后缘至入斜方肌的一段。手术除了常规改良根治性颈清扫术“三保留”，即保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经外，同时保留颈外静脉及颈丛神经。

1.3 结果 全部患者手术顺利，术后病理提示32例临床N0（cN0）患者中，颈部淋巴结未见转移（pN0）28例，有淋巴结转移4例中，单个淋巴结转移3例，多个淋巴结转移1例，均位于Ⅱ区。全部患者术后感觉良好，颜面部肿胀较根治性及“三保留”功能性清扫患者明显减轻。保留神经功能者随访6个月以内功能恢复良好，无颈部肿瘤复发，耳周部感觉良好，无下颈部及肩部麻木感，上肢活动基本正常。

2 讨 论

头颈部鳞癌是人体常见的恶性肿瘤，由于这一区域向淋巴结的引流丰富，肿瘤常常发生淋巴结转移。研究表明，颈淋巴结的处理是决定患者预后的重要因素。因下咽癌，口腔癌及声门上型喉癌较易早期发生颈淋巴结转移，临床诊断明确的N0患者常规需作同侧的预防性颈清扫术，而声门型喉癌不易转移，对于T1~T2的患者可不做预防性颈清扫，本组选取的声门型喉癌患者均为T3，虽为临床颈部N0，均行预防性颈清扫术[1]。自Crile[2]于1906年描述颈淋清扫术后，100多年来该手术成为治疗头颈部癌颈部淋巴结转移的主要处理方法。随着对颈部淋巴引流的解剖学的发展和功能保留性治疗的提倡，该手术经历了手术范围由大到小，重治愈轻功能到治愈和功能两者兼顾的演变过程。

Byers[3]等提出整个头颈部的淋巴系统整个位于一个筋膜囊内，筋膜囊的外壁包裹颈部的肌肉、血管和神经，这些组织与淋巴系统并无直接关系。只要这层“筋膜屏障”未遭到肿瘤破坏，就可达到和根治性颈清扫一样的效果。即手术时根据筋膜间隙解剖，将肌肉、血管和神经表面的筋膜完整剥离同时，完整切除筋膜囊内的淋巴及脂肪组织，避免进入包含淋巴脂肪组织的间隙中。这个结果为临床施行各种改良颈清扫提供了重要依据，尤其是临床N0或淋巴结未出现包膜外侵者，可在最大限度的保留功能。

有学者[4]提出根治性颈清扫术的合理术式。通过保留颈丛深支减轻肩臂综合征的症状，颈丛神经周围的淋巴管密度明显低于SAN周围，选用保留颈丛C34到斜方肌支的方法是安全的。比较性研究显示保留颈丛深支的肩功能状况优于切除组，认为保留颈丛分支的术式可作为根治性或功能性颈清扫术式的常规方法。

颈丛由第1~4颈神经的前支构成，此4支相互连接形成3个神经袢，同时发出多数分支。颈丛位于中斜角肌和肩胛提肌起端的前方，在发出分支前位于椎前筋膜深面，分为颈丛皮支和肌支。皮支分为耳大神经、枕小神经、颈横皮神经和锁骨上神经。颈丛肌支分为膈神经、颈神经降支和颈袢，颈丛肌支在传统颈清扫术中常规保留。常规颈清扫术切断2~4神经根导致耳部及周围皮肤、颈部及锁骨下2~3cm皮肤感觉缺失及急慢性功能障碍。从手术及解剖学上看，4个皮支除了颈横皮神经不可避免的在分离胸锁乳突肌前缘时被切断，其余的如耳大神经、枕小神经及锁骨上神经均可保留。分离后上方皮瓣时紧贴颈阔肌细心分离，则可完整保留耳大神经。枕小神经由于位置偏后，而后方皮片不分离因而不易损伤。锁骨上神经保留则较为困难。此类患者我们参考李振[5]权的术式，在术中采用的是“由内向外，由上向下”沿神经走行分离的顺序，最后沿胸锁乳突肌后缘由下而上下标本的方法。区别于传统颈清扫术“由外向内，由下向上”清扫的方法，操作方便且解剖清晰。部分患者术中发现颈丛与副神经有交通支，对于避免术后颈肩综合征的发生有一定的作用。

颈外静脉接受同侧头面浅层的静脉回流，在分离皮瓣时保留颈外静脉，术后明显减轻术后颜面部的水肿，同时术后皮瓣的色泽良好，恢复较快。

[1]屠规益.喉癌下咽癌现代理论与临床[M].1版.济南:山东科学技术出版社,2002:454.

[2]Crile G.Landmark article Dec 1,1906:Excision of cancer of the head and neck.With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations.By George Crile[J].JAMA,1987,258(22):3286-3293.

[3]Byers RM,Wolf PF,Ballantyne AJ.Rational for elective modified neck dissection[J].Head Neck Surg,1988,10(3):160-167.

[4]Tsuji T,Tanuma A,Onitsuka T,et al.Electromyographic findings after different selective neck dissections[J].Laryngoscope,2007,117(2):319-322.

[5]李振全，区深明．李振全颈淋巴结清除术[M]．广州：广东科学技术出版社，1995.