耳内镜下内外植法鼓膜修补术的临床观察

张武宁 唐安洲 徐志文 李永湘

中耳手术一般在手术显微镜下进行，但随着内镜技术的发展，耳内镜作为辅助手段也广泛用于临床。鼓膜成形术主要有外植法、内植法、夹层法，其各有优缺点。内植法又可分为单纯内植法和全翻内植法，移植鼓膜易成活，但单纯内植法常引起鼓室粘连而影响听力，或移植物与残留鼓膜内侧面脱离而遗留裂孔；夹层法适用于有残留鼓膜的中小穿孔，易建立血运，固定牢，可保持好的鼓膜形态和位置；内植法一般将移植物放在锤骨柄内侧，Kartush首先将移植物放在锤骨柄外侧，并命名为内外植法[1]。为避免移植物致鼓室粘连并保证局部移植物血供，本研究在耳内镜下将移植物放在锤骨柄外侧的同时在穿孔边缘残边较少处将移植物放在外耳道骨壁上，夹在外耳道皮肤鼓膜瓣与鼓环之间进行鼓膜修补，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选择2007年1月至2011年12月行鼓膜修补术的57例(64耳)患者为研究对象，分为两组：夹层法鼓膜修补术组32例35耳，男13例，女19例，年龄15～48岁，平均31岁，其中慢性化脓性中耳炎静止期15例16耳，外伤性鼓膜穿孔17例19耳，言语频率平均听阈37.8±4.9 dB HL；内外植法组25例29耳，男10例，女15例，年龄13～51岁，平均32.5岁，其中慢性化脓性中耳炎静止期9例12耳，外伤性鼓膜穿孔16例17耳，言语频率平均听阈37.3±4.5 dB HL。两组患者全部为紧张部边缘性穿孔，慢性中耳炎病例行颞骨CT检查排除了中耳胆脂瘤和肉芽，全部病例术前咽鼓管功能检查无异常。

1.2检查设备及方法 应用丹麦产Madsen纯音测听仪和声导抗仪于手术前后对两组对象分别进行纯音听阈、声导抗测试和咽鼓管功能检查，以德国STORZ产0°耳内镜及Xenon nova300显像系统检查了解咽鼓管鼓室口及周围情况。

1.3手术方法 两组病例中儿童采用全身麻醉，成人采用局部麻醉，均先取耳屏软骨膜作为移植鼓膜备用。夹层法组在显微镜下取耳道内切口，距鼓环约5 mm处切开外耳道皮肤并分离至鼓环，向前逐渐将残留鼓膜上皮层与纤维层分离，然后将穿孔边缘上皮去除，将明胶海绵置入中耳腔，移植膜置于残留鼓膜上皮层与纤维层之间，在残边较少处将部分移植物置于外耳道骨壁上，最后复位鼓膜上皮及外耳道皮肤，外耳道用明胶海绵及碘纺纱条填塞固定。内外植法组在耳内镜下按常规方法将穿孔边缘上皮去除，并将残留鼓膜内面约2 mm黏膜去除，同时分离锤骨柄黏膜，将锤骨柄与残留鼓膜分离，并将锤骨柄上面上皮去除；在残留鼓膜残边处取耳道内切口距鼓环约5 mm处切开外耳道皮肤并剥离至鼓环，形成外耳道皮肤鼓膜瓣；将明胶海绵置入中耳腔，然后将移植膜置于明胶海绵与残留鼓膜之间，在锤骨柄处将移植膜嵌入锤骨柄与残留鼓膜纤维层之间，在残留鼓膜残边处将移植膜部分放在外耳道骨壁上，即夹在鼓环与外耳道皮肤之间，最后外耳道用明胶海绵及碘纺纱条填塞固定。

1.4术后随访 术后2周取出外耳道填塞物，每周用耳内镜复查1次以了解鼓膜生长情况，术后2个月复查听力，全部病例复查3个月以上以了解鼓膜穿孔愈合及听力提高情况。

1.5统计学方法 采用SPSS13.0统计软件χ2检验及t检验对结果进行统计学分析。

2 结果

全部患者术后鼓膜愈合时间为2～4周，内外植法组2耳未愈合，愈合率93.10%(27/29)，夹层法组3耳未愈合，愈合率91.43%(32/35)，两组愈合率比较差异无统计学意义(P>0.05)。内外植法组术后言语频率平均听阈29.6±5.7 dB HL，听力平均提高8.7±4 dB，夹层法组术后言语频率平均听阈30.0±5.1 dB HL,听力平均提高9.0±3.6 dB，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。随访3个月后内植法组再次穿孔2耳(7.0%，2/29)，夹层法组再次穿孔3耳(8.57%，3/35)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；内外植法组鼓膜内陷1耳(3.45%，1/29)，夹层法组不同程度鼓膜内陷7耳(20.0%，7/35)，内外植法组术后鼓膜内陷发生率较夹层法组低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

显微镜是各种耳科手术的常规设备，鼓室成形术或鼓膜修补术一般在显微镜下进行，但中耳手术时显微镜只能在直线光范围内观察，有时存在一定盲区，对外耳道狭窄的病例，或观察后鼓室、鼓室结构时暴露有一定的困难，须搬动患者头部。而耳内镜具有超广角特点，操作简单方便，能更好地观察鼓室、鼓膜等中耳各结构情况，了解咽鼓管鼓室口及听骨链活动度、有无鼓室粘连等，术中更能接近病变部位观察，能更好地发现微小病灶[2，3]，故本研究采用耳内镜下进行鼓膜修补术，可清楚的去除穿孔边缘上皮，显示鼓膜及鼓室情况。

鼓膜成形术是中耳手术的基础[4]，主要有外植法、内植法、夹层法；对于内植法的定义，House认为移植膜在鼓环内即为内植，在鼓环外为外植；Fisch则认为移植膜在鼓沟内即为内植，在鼓沟外则为外植。Fisch作内植法时，常规将移植物放在锤骨柄外侧，而Kartush则将其定义为内外植法，并可广泛用于鼓膜各种穿孔[1]。内植法操作简单，成功率高，但易致鼓室粘连、鼓膜内陷等；外植法避免了内植法的缺点，但易发生鼓膜外移、前缘钝角愈合，大穿孔残边少时成功率不高[5]；夹层法符合鼓膜正常位置和形态，但技术要求高，一般适用于中等大小的穿孔。Kartush[1]首先报道了内外植法，即在传统内植法时将移植物放在锤骨柄外侧，Yigit等[6]则通过比较，认为内外植法优于传统的内植法，避免中耳粘连而导致听力无改善；国内佘万东等[7]也认为对于鼓膜大中穿孔，虽然可采用全翻内植法或外植法，但稳定性不够，而内外植法固定鼓膜稳定性很高，能减少鼓膜外移，增加中耳气腔，避免鼓室粘连，适用于各种类型穿孔[7，8]。但临床工作中发现对于边缘型鼓膜穿孔、残缘少或无残缘的病例，传统内植法及夹层法均不能完全保证移植鼓膜的稳定性，从而可能发生鼓膜内陷而粘连，也有可能引起移植膜外移，或愈合时有裂缝；同时由于残边少，移植膜血供不能保证，可能再次穿孔。故本研究将Kartush的内外植法改良，即在进行Fisch的内植法时将移植物放在锤骨柄外侧，同时将移植膜部分放在外耳道骨壁上，夹在鼓环与外耳道皮肤之间，增加了稳定性的同时保证局部血液循环，避免内陷或再次穿孔，提高了鼓膜穿孔的愈合率。夹层法组虽然也将部分移植膜放在外耳道骨壁上以增加稳定性和血供，但仍出现较高的术后鼓膜内陷等并发症，这可能与病例的选择有关，提示夹层法不适合边缘性穿孔残边少的病例。本组患者中内外植法和夹层法修补鼓膜穿孔的鼓膜愈合率比较差异无统计学意义，但术后内外植法鼓膜内陷发生率为3.45%(1/29)，而夹层法鼓膜内陷发生率20.0%(7/35)，提示内外植法与夹层法鼓膜修补边缘性穿孔近期疗效无明显差别，但内外植法能有效减少边缘性鼓膜穿孔术后鼓膜内陷。

鼓膜成形术中所用的移植物可能与锤骨柄分离而导致术后听力无改善，移植物血供不足时可影响其愈合，鼓膜穿孔无残边的病例术后移植的鼓膜可能会钝角愈合而影响疗效，同时传统内植法易导致粘连而减少中耳容积，在采用内外植法后可获得相对较大的中耳腔，保证术后鼓室容量而获得好的听力[9]。本研究在此基础上采用改进的内外植法更好地避免了上述缺点，但文中内外植法组中仍有2耳未愈，2耳再次穿孔，可能与术中移植物放置在外耳道骨壁上面积太少或固定不稳而移位有关，或为术后咽鼓管功能障碍引起。

综上所述，对不同类型的鼓膜穿孔宜选用合适的修补方法，边缘性鼓膜穿孔残边少的病例采用改良的内外植法有助于提高鼓膜愈合率，减少并发症，但是由于观察病例较少，如何进一步提高鼓膜成形术的治愈率还有待于增加样本更深入研究。

4 参考文献

1 Kartush JM,Michaelides EM,Becvaroski Z,et al.Over-under tympanoplasty [J].Laryngoscope,2002,112:802.

2 郑亿庆，区永康，陈穗俊，等.耳内窥镜在门诊诊治耳科疾病的临床应用价值[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18:239.

3 Bottrill ID,Poe DS.Endoscope-assisted ear sugery[J].Am J Otol,1995,16:158.

4 Singh GB,Sharma A,Singh N.Role of transtympanic myringoplasty in modern otology[J].Otolaryngol,2006,35:408.

5 Hung T,Knight JR,Sankar V．Anterosuperior anchoring myringoplasty technique for anterior and subtotal perforations[J].Clin Otolaryngol Allied Sci,2004,29:210.

6 Yigit Q,Alkan S,Topuz E,et al.Short-term evaluation of over-under myringoplasty technique[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2005,262:400.

7 佘万东，戴艳红，陈峰，等.内外植法与内植法鼓膜成形术的近期对比分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,10:433.

8 Aggarwal R,Saeed SR,Green KJ.Myringoplasty[J].J Laryngol Otol,2006,120:429.

9 舒敏，金晓杰，王家东.不同术式鼓室成形术后患者的听力分析[J].听力学及言语疾病杂志，2010，18:215.