糖尿病肾病血液透析患者的护理进展
2013-02-14张靓
张 靓
(复旦大学附属上海市第五人民医院,上海 200240)
糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)又称糖尿病性肾小球硬化症,是糖尿病常见和多发的微血管最严重并发症之一,具有发病隐匿、进而肾功能不全、尿毒症进行性加重的特点[1]。血液透析(hemodialysis,HD)是终末期糖尿病肾病患者维持生命的一种安全、可靠的肾脏代替疗法,但是存在着风险大、并发症多的问题。糖尿病肾病是临床的一大难题,且多为中老年患者,合并症较多,护理难度大,病死率高。因而做好糖尿病尿毒症患者的护理是减少血液透析过程中并发症的发生,降低病死率,提高患者生活质量的关键。本文就糖尿病肾病患者血液透析的护理进展作一综述。
1 心理护理
糖尿病肾病患者病程长,病情反复,当病情发展到尿毒症期时,必须进行血液透析来维持生命。张新丽[2]认为,患者由于长期受到疾病的折磨,加上血液透析时发生的不良反应和并发症,以及疾病对家庭和社会的影响,容易产生焦虑、紧张、自卑、抑郁和悲观绝望等。有效的心理干预可以使多数患者摆脱绝望、焦虑情绪,并逐步减轻心理压力,增强战胜疾病的信心,从而提高生存质量。吴鹏等[3]通过对30例糖尿病肾病患者进行综合心理护理,使患者对疾病有了正确的认识,心理障碍发生率明显降低,患者生活质量得到了提高。
2 饮食干预
饮食治疗是糖尿病肾病治疗的基础,良好的营养状况是维持生命的关键。据调查,有50%的血液透析患者不依从饮食管理[4]。姚丽文等[5]研究显示,饮食控制得当能明显改善患者的营养状况、肾功能、体重等,影响患者的病程,减少并发症,提高透析效果,达到更好的治疗目的,提高患者的生活质量。了解患者饮食习惯、生理和心理因素,制定符合患者个性需求的食谱,有助于提高患者的食欲。王环等[6]调查提示,在尿毒症维持性血液透析患者中,强化饮食管理能够使患者钙磷代谢紊乱得到较好纠正,是一项重要的辅助治疗措施。糖尿病肾病患者一般有蛋白质代谢紊乱,而且血液透析容易造成少量蛋白质的丢失,应指导患者多选择优质蛋白,如鱼、瘦肉、牛奶等,每日摄入蛋白质1.0~1.2g/kg。有高脂血症者,主张用不含饱和脂肪酸的植物油为主,尽量不食用动物性脂肪。有严重低蛋白血症的患者,可输入血浆或人血白蛋白。血液透析患者判断水分限制的最好指标是体重的变动,两次透析间期体重增加应控制在1.5kg以内为宜;限制钠盐的摄入;减少橘子、冬菇、土豆等含钾高的食物,防止高血钾。
3 血管通路的维护
3.1 动静脉内瘘使用的时机 冯玉珍[7]认为,自体动静脉内瘘的成熟至少需要4~6周,最好3~4个月内使用。张巧根等[8]认为,内瘘成熟需要4~8周,过早使用,因血管壁薄、血管充盈度差,容易造成穿刺失败,使内瘘受损,从而缩短内瘘使用寿命。陈丽婵等[1]对35例糖尿病肾病血液透析患者研究显示,过早(4周)使用内瘘,容易导致血流量不足造成内瘘阻塞。以上文献显示,动静脉内瘘不宜过早使用,否则会缩短内瘘的寿命。
3.2 穿刺方法的选择 薛丽娜等[9]采用大角度进针,进针角度约为30~45°,针尖刺破血管壁前层后立即减小角度,与血管壁平行进针,结果显示大角度进针能明显减轻患者的疼痛感,增加穿刺的成功率,降低血肿的发生率。徐子惠[10]采用改良的穿刺法:动脉穿刺点采用顺穿刺法,动脉穿刺点至少距吻合口5cm以上,动脉穿刺点和静脉穿刺点在同一条瘘管上时,两点距离至少在10cm以上,结果显示,动脉端顺穿刺法能减少动脉瘤、狭窄、阻塞等内瘘并发症的发生率,起到延长内瘘使用时间的作用。姚汝侠[11]常规采用绳梯法穿刺,即新穿刺点距离上次进针点至少1cm。由于该穿刺法的穿刺点均匀分布在血管上,使整个血管均轻度扩张,不易产生狭窄。
3.3 穿刺部位的选择 糖尿病肾病患者的血管易产生硬结、狭窄,影响动脉血流量,穿刺部位需要时常更换,切忌在一个部位定点穿刺,应采用梯绳法或纽扣法。
3.4 常见并发症的预防
3.4.1 血肿 糖尿病肾病大部分的患者血管脆性大,穿刺时极易发生破损。张宇宁[12]认为,在穿刺时出现血肿,应及时给予冰袋冰敷,24h后热敷,血肿逐渐消退后,不会影响内瘘的使用。预防的关键在于,内瘘应待6~8周“成熟”后方可使用,首次使用要求护士技术熟练,1次穿刺成功,避免在同一部位反复穿刺,穿刺方法采用“绳梯法”,减少皮肤和血管壁瘢痕的形成。
3.4.2 假性动脉瘤 糖尿病肾病患者存在广泛的血管病变,血管条件差,定点反复穿刺易导致血管壁损伤形成假性动脉瘤。林世磅等[13]研究发现,医源性损伤已成为假性动脉瘤不可忽视的的病因,应避免在同一部位短时间内反复穿刺,拔针后加压的位置要准确,压力要确切,时间要足够,同时要密切观察。预防关键在于,穿刺时力求熟练、准确,有计划的穿刺内瘘血管,透析结束拔针时,按压穿刺点力度要适宜,不可过重,按压位置应在血管进针处,嘱患者抬高穿刺的肢体。
3.4.3 血栓形成 血管狭窄是造成血栓形成的主要原因,导致内瘘阻塞。高凝状态、高脂血症、受压、低血压、穿刺处压迫不当等是缩短内瘘寿命的主要因素。张桂芝等[14]研究结果显示:糖尿病肾病组内瘘失败率明显高于非糖尿病肾病组,这是因糖尿病肾病患者由于动脉粥样硬化,存在广泛的血管病变,血管条件差,血液粘稠度高,容易形成血栓,堵塞内瘘,影响内瘘的成熟与使用寿命。马志芳等[15]总结了长期维持性血液透析患者大多伴有高血压、糖尿病、血管硬化等并发症,患者血管条件差、内膜增生、高凝状态、吻合口狭窄、反复穿刺、压迫止血不恰当、低血压等原因导致内瘘血流不足,血栓形成,甚至导致内瘘堵塞。预防:①术后尽早抬高肢体,加强术肢锻炼,加强营养,使血管充分扩张;②做好卫生宣教,保持穿刺部位皮肤清洁、干燥,避免内瘘侧肢体受压和用力过猛,禁止在内瘘侧肢体注射、输液、测血压,指导患者内瘘侧肢体衣着要宽松,以防感染或形成血肿;③有计划合理使用瘘管,穿刺时要严格执行无菌操作,避免在某一点反复穿刺使血管弹性纤维受损,血栓形成,局部瘤样扩张,内膜增厚,血管狭窄;④透析后指压10~15min,保持内瘘血管通畅;⑤内瘘术后适当使用抗凝剂以防血栓堵塞内瘘,当有血栓形成时,尽早行外科处理;⑥指导患者自我检查血管,经常触摸有无震颤,若震颤消失,尽快就医,促进瘘管的功能锻炼,平时多做些握拳运动,屈腕运动,促进血液循环。
4 保持血压稳定
透析过程中低血压是最常见的并发症,周凡力等[16]认为,透析低血压的主要原因可能是血液超滤和再充盈的失衡。在透析过程中糖尿病肾病患者较非糖尿病肾病患者并发症的发生率高,低血压是其常见的临床表现。糖尿病肾病患者在血液透析时,低血压的发生率较高,临床表现复杂、多变,不容易分辨。李晓利[17]的研究表明:在血液透析中进餐的患者低血压的发生比率明显高于不进餐的患者,尤其是老年患者,是由于透析后期通过脱水有效循环血量减少得更加显著,进食后促使胃肠道大量分泌消化液,机体的循环血量将向胃肠道做更多的分配,加重了机体循环血量的不断减少,进而出现透析相关性低血压。刘绮文等[18]对37例糖尿病肾病患者的研究却发现,于透析2h时进餐,进餐量200~250g,两组患者进餐后发生低血压、症状性低血压情况差异均无统计学意义。因此,在血液透析过程中进餐的时间、进餐的量与低血压的发生还需进一步研究。对于有低血压倾向的患者,给予高钠序贯透析,必要时给予低温透析,透析温度为35.5~36℃;控制脱水量,限制透析期间体重增加过多,及时调整干体重;透析过程中发生低血压时,立即停止超滤,减慢血流速度,取平卧位,必要时静脉输注生理盐水100~200mL。
5 血糖的有效控制
糖尿病肾病血液透析患者,在每个透析周期都会丢失20~30g的葡萄糖,在无糖透析的情况下,更容易发生低血糖。周凡力等[16]研究发现,使用无糖透析液时,患者发生低血糖为7.6%,使用含糖透析液后,患者发生低血糖明显下降为1%,有统计学意义。陈丽婵等[1]对35例糖尿病肾病血液透析患者进行调查发现,有5.7%的患者发生低血糖反应。有研究显示,糖尿病肾病血液透析患者在透析2h及透析结束时,低血糖的发生率较慢性肾小球病变血液透析患者高[19]。洪霞等[20]研究发现,采用透析3h预防性静脉推注50%葡萄糖注射液40mL,能有效的控制低血糖症状,甚至能不发生低血糖症状。糖尿病肾病患者较其他疾病患者在血液透析过程中低血糖的发生率高,容易在透析2h及透析结束时,静脉推注葡萄糖能预防低血糖的发生。透析过程中要加强巡视,及时询问患者有无不适,若患者出现反应迟钝、大汗淋漓、语言障碍等低血糖现象,立即静脉推注50%葡萄糖40~60mL。注意每个患者胰岛素的用量必需个体化,且透析前不能使用胰岛素,以免低血糖的发生。
糖尿病肾病患者多为中老年患者,并发症多,护理难度大。因此需要护理人员根据患者的个体差异情况,制定行之有效的糖尿病肾病患者血液透析的护理干预措施,有效的护理干预措施可控制和延缓病情的发展,减少并发症的发生,又能提高患者的生存期和生活质量。糖尿病肾病血液透析患者治疗的关键是要积极控制原发病,保持血压、血糖的稳定,建立良好的血管通路,改善营养状况。具体如何实施饮食干预,提高患者对饮食干预的依从性,需要医生、护士、营养师、患者及家属的共同参与,也是我们进一步要探讨的课题。
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