优质护理延伸服务的实施与体会（特约）

田 丽

（天津市第三中心医院，天津 300170）

随着我国人口的老龄化以及慢性疾病发病率的不断增加，院外医疗和健康照护需求也随之日益增长，医疗服务院外延伸成为健康服务急需考虑解决的问题。《中国护理事业发展规划纲要（2011－2015年）》中指出护理服务不断适应人民群众日益多样化、多层次的健康需求，逐步向家庭、社区延伸，在老年护理、慢性病护理、临终关怀等方面发挥积极作用，护理服务领域不断拓展［1］。近年来我国医疗服务连续化护理的服务模式处于探索之中，社区医疗服务体系尚不完善，不能满足居家患者全面照护需求，三级医院与社区卫生机构结合的连续护理模式的研究尚处于起步阶段［2，3］。自2010年全国卫生系统开展优质护理服务以来，我院采取了一系列的优化护理服务方案，对患者实施全面、全程、连续的护理，拓展优质延伸服务。成立了院外延伸护理服务小组，借鉴国内外护理延伸服务的经验，针对出院后需要特殊照护的患者提供无缝隙的连续护理服务，对患者从入院至出院的全程护理延伸至患者家庭护理，通过电话、短信、邮件、居家回访、门诊患者健康教育以及患友会活动等多种形式进行定期随访及指导，同时注重与社区医院护理服务的交流，实现优质护理从出院到居家康复阶段的“无缝”对接，提高患者的自我管理能力及生活质量，降低再次住院的可能，减少社会的医疗经济负担。

1 护理延伸服务内涵

护理延伸服务指除常规的医院内的护理服务外，在出院后通过多种方式给予患者多项延伸式的服务，其对于疾病的复发、预防及后期患者的生存质量的改善均有积极的意义，而且是医院走向社会积极有效的服务方式。通过建立出院患者健康档案，制定详尽的出院后护理计划，严格根据患者需求实施护理计划，如相应健康指导、电话随访或上门家访等，开展护理延伸服务内容。2010年开展的优质护理服务工程，强调树立 “以病人为中心”的护理理念，临床护理实行责任制整体护理的工作模式，对患者实行专业照顾、病情观察、治疗处置、心理护理、健康教育和康复指导等各项护理任务，为患者提供全面、全程的整体护理服务。延伸优质护理服务向出院患者提供院外健康指导，向社区护士提供专业技术支持，向患者家庭提供健康维护知识。并且发展群体化护理延伸服务，将延伸护理服务人群由个体转向群体，拓展出院患者追踪随访时间，由短期转向长期，拓展院外患者健康维护，由表层向深层深入。针对所有出院后有需求的患者，制定详尽的出院护理计划，并且将医院护理服务与社区护理服务衔接，建立医院－－社区联动机制，完善医疗机构社康服务机制，激活患者健康信息共享机制，在医院和社区之间建立患者连续档案，便于充分了解患者病情，并且通过多样化护理形式，在患者和医护人员之间建立有效的互动，使医务人员转变服务观念，由过去的被动服务转变为现在的主动服务，解决患者出院后护理不足，弥补与社区医院护理之间的脱节问题，为今后的连续护理体系的建立打下基础。

2 护理延伸服务实施及效果

2.1 面向有需求患者的护理延伸服务 延伸服务面向的是全院范围内的出院后有需求的患者，通过对患者在院期间各方面的评估结果，对患者出院后的生活给予照护和关怀，将健康理念和照护方式带向社区家庭和社会，帮助患者改善自我管理方式，促进患者恢复。国外多数发展了较完善的患者出院连续护理的系统，设立专门的护士对出院后尚处恢复期的患者提供照护，较为完善的医院－社区－家庭照护一条龙服务为出院患者提供了便利的医疗服务［4］。在延伸服务工作开展之初，我院将工作重点放在对于常见的慢性疾病和专科性较强的疾病患者上，随后不断扩大病种范围。至今基本全院每个科室都开展了相应常见病种（如:肺炎、心脏支架术后、肝硬化、脑梗塞、胆管结石、泌尿道结石、COPD、心肌梗死、冠心病、肿瘤和临终等）的院外延伸服务。患者出院前由护士为其建立个人档案，并根据患者病情拟定出院后延伸服务的时间、次数。如在随访过程中发现患者的遵医行为明显下降，加强随访的频率，并将每次随访的内容、形式、效果及时记录，以备查阅。同时对常见的慢性病及专科性较强、延伸护理需求集中的专科疾病展开规范化、系统化的专科护理延伸服务。成立糖尿病诊疗关怀指导中心，由医生、专科护士、营养师等团队共同出诊为患者提供诊疗及指导，建立糖尿病诊疗中心会员护照，根据糖尿病健康教育指南建立患者评估表、糖尿病知识掌握测评表、会员个人档案、糖尿病教育工作流程等，探索集中诊疗、健康教育与个性就诊相结合的就医模式。自2012年6月开设糖尿病健康教育小屋，采取一对一患教模式，具有专科资质的认证护士对患者自我管理能力和教育需求进行评估，制订个体化指导，讲解糖尿病相关知识，定期为患者填写糖尿病长期目标ABC表格，每周进行营养患教活动，积极征求患者反馈，并建立门诊长期健康随访档案，截止至2013年3月有会员905人，各类患教达1032人次，满意率100%。定期举办糖尿病强化训练营，组织糖尿病病友俱乐部及联谊会，得到广大患者好评。开设腹膜透析患者专科门诊，通过提高患者家庭自我护理能力，提高生存质量［5］。定期开展血液、腹膜透析透析肾友会活动。通过医、护、患互动，深化透析治疗护理，促进了医患关系的和谐、提高了透析患者健康知识的知晓率、鼓舞了透析患者的生活信心。

2.2 多样化护理延伸服务形式相结合 不同患者对于疾病知识的需求不尽相同，在实施延伸服务之前了解患者需求，对患者进行住院期间的评估，针对患者个性化的需求，制定出院准备服务计划，提高患者居家自我管理能力。根据出院患者家庭情况及生活方式，选用合适的方式开展延伸服务。青壮年护理对象，平时工作较为繁忙，没有大量时间参与健康教育的知识讲座，所以可以使用便捷的现代化信息技术对其进行随访，运用手机短信或电话的模式，向患者发送复诊、随访提醒和健康指导信息；老年患者采取定期电话、短信、居家等多种形式回访，并以定期家庭访视为主。建立话务语音系统和患者信息管理系统，从而满足不同层次患者的需求；根据指导内容的不同采取不同的随访方式，比如选择短信提醒的形式，通知复诊的时间及复诊前的注意事项及按时服用药物；针对那些操作性的护理，在早期进行定期上门随访方式反复指导患者和家属正确的操作方式。对门诊定期复查患者进行一对一回访和集中授课指导。通过发布温馨提示、定期复查提醒，制作和发放健康教育宣传手册、看图对话，一对一访谈，上门提供护理服务、搭建网络信息平台，以及患者经验分享和健康教育课程等方式，我院2012年对肝硬化、肝癌射频治疗、心脏介入治疗等9个病种的出院患者进行多种形式的回访共1936人次。建立慢性病患者管理档案，收集患者的基本资料。了解患者居家用药、饮食、活动等情况，协助解决患者的需求。灵活延伸服务形式方便患者获得延伸服务，多种形式结合提高患者护理成效，体贴周到延伸服务收获社会认同和支持，改善护患关系，为医院树立了良好的社会形象；通过对患者意见进行及时反馈，护理延伸服务工作满意率高达96.80%。

2.3 与社区医院互动，实现连续护理 护理工作不仅要求注重群体健康，帮助人们建立健康和自我保健意识，而且密切联系社区与医院，给予患者连续的照顾。我院在护理延伸服务过程中与周边社区医院互动，将优质护理理念带进社区，共同为出院患者提供连续护理。邀请并鼓励社区护士参加我院开设的理论和操作培训，传递临床最新护理工作理念。开展志愿者服务工作，走进社区、养老院、幼儿园等十余个服务机构，参与人员覆盖神经、肝胆、心脏等10个护理团支部，同时邀请临床医生、营养团总支近70名志愿者，2012年为出院患者和近千名群众提供免费优质的护理服务。

3 护理延伸服务实践体会

3.1 护理延伸服务在疾病控制上起到重要作用 护理延伸服务是医院临床整体护理在时间和空间上延伸，贯穿于患者出院后的跟踪治疗和康复过程中，从医学理论、实际操作和心理照护等方面为患者提供了多角度的支持，对患者的自我管理起到了督促和指导作用。随访过程中可以随时发现存在的问题，了解患者不依从的原因并进行有针对的干预，及时提供恰当的指导和帮助，促进患者的全面康复和建立起健康的生活行为。充实患者的医学常识，解除患者疑惑，改变患者的不良健康行为，增强患者自觉认识和预防疾病的能力，使患者及其家属能经常接受来自医院的健康指导，及时纠正不良的生活方式。同时医院也可获得患者出院后疾病相关信息，起到互相交流的作用，建立起医患双方的沟通机制，在疾病控制上起到重要的作用。

3.2 护理延伸服务有效改善医患关系 延伸服务作为医院护理工作的延续，对患者的支持具有针对性，针对性的解决患者遇到的健康问题。通过对患者的生活习惯、康复训练等进行指导，并将其延伸到院外及家庭护理中，使患者对饮食、药物、自我监测及运动方面更为了解，帮助其树立康复信心，对于改善护患关系也有着积极的意义，对于树立良好的医院形象也有着积极的作用。同时通过电话联系、家庭访视的方法，对患者出现的问题进行有针对性的指导，提高了患者及其家属对医务人员的信任和尊重程度。这些服务不但融洽了医患关系，而且也进一步增强了医务人员的工作责任心，增加了群众对医院工作的理解和支持，使患者对医院的服务态度综合满意度不断提高。

3.3 护理延伸服务有助于护理专业的发展 护理延伸服务是对全程、全面、优质的护理服务的体现，深化护士的服务意识，改变以往护士“医嘱执行者”的单一身份，促进了医院对护士综合实力的培养，提高了护士工作能力。同时将健康理念和照护的理念由医院扩展到社区和家庭，为患者提供医院后服务，促进医院和社区间的互动，使患者实现从医院到居家 “平稳过渡”和“无缝连接”，使护理服务具有更强的穿透力和更持续的影响力［6］。延伸式护理服务的开展，是护理专业价值与社会服务功能的体现，充分体现了护理学科的科学性和人文关怀特性。延伸护理服务使医疗资源有效利用，民众健康得以持续维护；使医院在公众中获得良好的社会形象，增强公众对医院的信心，改善医患关系。随着我国十二五规划逐步实施，根据《医药卫生中长期人才发展规划（2011－2020年）》，大力培养与培训护理专业人才，也将为护理服务水平提高和延伸护理服务的广泛开展提供人员保障［7］。

4 小结

随着我国责任制整体护理的深入实施，为患者提供整体全面的护理成为一种必然。优质延伸护理服务工作的开展，有助于医疗资源的整合，促进医疗改革发展。是护理专业价值和社会服务功能的良好体现。延伸护理有助于患者出院到居家的平稳过渡，是开展社区服务模式的重要一环，为我国连续化护理体系的建立打下良好基础。

〔1〕卫生部.关于印发《中国护理事业发展规划纲要（2011－2015）》的通知［Z］.卫医政发［2011］96号.2011－12－31.

〔2〕汉瑞娟，王志红，梓莉.老年护理的现状发展［J］.中国护理管理，2007，7（8）:3940.

〔3〕郭佳钰，周娟，刘秀娜.我国社区护理现状及国内外比较［J］.护理研究，2012，26（12）:3351－3354.

〔4〕Jack BW，Chetty VK，Greenwald JL，et al.A Reengineered Hospital Discharge Program to Decrease Rehospitalization:a randomized trial［J］.Ann Intern Med，2009，150（3）:178－187.

〔5〕金莉，周舒梅，金程，等.护理延伸服务对改善腹膜透析患者营养不良状态的效果研究［J］.临床护理杂志，2012，11（4）:41－42.

〔6〕张平优，卢少萍.将护理服务延伸至社区——参观香港医院的体会［J］.护理学报，2009，16（22）:70－71.

〔7〕卫生部.关于印发《医药卫生中长期人才发展规划（2011－2020）》的通知［Z］.卫人发［2011］15号.2011－02－12.