一例右顶叶脑动静脉畸形患者血管内栓塞治疗的护理

霍玉霞

（天津市泰达医院，天津 300457）

脑动静脉畸形是一种胚胎时期脑血管发育异常所形成的先天性血管畸形，癫痫是其重要临床表现之一，即可在颅内出血时发生，亦可单独出现，约占全部患者的15%～47%［1］。近年来随着显微介入技术的飞速发展，包括脑动静脉畸形Spetzler－Martin分级较高（Ⅲ～Ⅴ）的动静脉畸形（Arteroivenous Malformations，AVMs）均能得到很好的手术治疗，但癫痫症状的术后控制状况很不理想，术前以癫痫为首发症状的脑AVMs的患者手术效果更差。我院对1例以癫痫为首发症状的脑AVMs患者进行数字减影脑血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）检查后行右顶叶脑动静脉畸形栓塞术，因手术复杂，治疗及护理难度较大，经20天住院治疗，取得了满意的治疗效果。现将护理工作报告如下。

1 病例简介

患者男，30岁。2003年因头痛行核磁共振断层扫描（MR）检查后发现右顶叶脑血管畸形，当时未予处理。2012年12月3日癫痫发作，意识不清，四肢抽搐，伴“梦游”症状，约1h后缓解，遂就诊于当地医院，MR示右顶脑血管畸形，DSA示右大脑中动脉多支血管供应右顶叶脑动静脉畸形，引流静脉入上矢状窦；后再无明显癫痫大发作，为求进一步治疗来我院就诊；自发病以来，神志清楚，无意识、言语及肢体活动障碍，二便饮食可。

经过术前充分准备，2012年12月13日在全身麻醉下，由神经介入外科实施脑动静脉畸形栓塞术。术中患者平卧，气管插管全麻满意，常规消毒铺巾，右股动脉穿刺置6F鞘。行右颈内动脉造影，见右顶脑动静脉畸形，直径约2．5cm，右侧大脑中动脉上支干3个分支供血，粗大引流静脉向上矢状窦引流。再次告知家属手术风险，家属要求行介入栓塞术。遂即更换6F导引导管导入右颈内动脉颈段上部，3套 Marathon微导管在Mirage 008微导丝辅助下分别先后导入3支供血动脉，缓慢注射液态Onyx－18栓塞胶，再次造影见动静脉畸形消失，正常动脉显影良好，撤出导丝导管行股动脉穿刺处缝合。患者麻醉复苏清醒，充分吸痰后拔除气管插管，神智清楚，言语较流畅，四肢可动，返回ICU继续观察治疗。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 心理护理 患者因发病时间较长且未得到及时正规治疗，缺乏对脑AVMs知识了解，特别是对手术治疗效果担心，患者主诉夜间睡眠质量差，多梦，易醒。护理人员通过评估患者心理状态，主动了解患者及家属的思想顾虑，讲解脑AVMs的有关知识，如发病原因、治疗方法及预后，向患者讲解手术基本过程及注意事项，增强战胜疾病的信心，至术前患者主诉睡眠及整体感觉良好。

2．1．2 控制血压 患者入院时血压150／92mmHg（1mmHg＝0．133kPa），遵医嘱控制血压在120～140／70～85mmHg之间，给予硝苯地平75mg／d口服，心电监护，严密监测生命体征，确保血压平稳控制。护理人员嘱患者绝对卧床休息，保持情绪稳定，避免过度紧张，消除一切可能引起血压、颅内压增高的因素，如便秘、情绪波动、剧烈咳嗽、过度活动等。

2．1．3 安全防护 患者入院前有癫痫发作史，入院后及时给予安全防护，加床档，床头悬挂安全警示牌，同时给予丙戊酸钠0．5g bid口服预防癫痫发作，病室床旁准备抢救物品。

2．1．4 术前准备 术前配合医生做好患者各项相关检查，包括血常规、肝肾功能、心电图、脑电图及X光胸片等。术日晨给予腹股沟穿刺部位及会阴部备皮；术前12h禁食、4h禁水；术前遵医嘱阿托品0．5mg肌肉注射。

2．2 术后护理

2．2．1 一般护理 抬高床头15～30°，低流量氧气吸入，每15 min观察1次生命体征、意识、瞳孔、连续监测6h。同时加强安全防护，做好预防患者癫痫发作护理准备。右侧穿刺肢体制动24h，避免弯曲，每小时记录一次穿刺点情况。

2．2．2 血压管理 术后严密监测血压变化，遵医嘱给予硝酸甘油注射液80mg、盐酸地尔硫卓注射液80mg加入500mL生理盐水静脉滴注，20mL／h持续泵入，控制血压在90～100／60～75mmHg之间。采用无创血压自动监测，每15min测量1次血压，连续监测6h，后每30min监测1次，直至术后第3天。患者术后第2天血压开始趋于平稳，维持在94～102／62～76 mmHg之间，术后第3日晨遵医嘱停止静脉降压药物泵入。减少家属探视，避免情绪波动引起血压升高，患者至出院前血压最高为109／73mmHg，最低为88／61mmHg，控制良好。

2．3 并发症的预防及护理

2．3．1 脑血管痉挛 由于介入术中导丝导管对血管壁的刺激、造影剂及Onyx－18栓塞液体胶的影响，常易引起脑血管痉挛（CVS），表现为意识障碍、昏迷、肢体运动障碍、失语、谵妄等，因而术后严密监测生命体征及意识状态、瞳孔变化及语言反应等。遵医嘱给予尼莫地平注射液5mL／h持续泵入。患者术后生命体征平稳，无神经功能障碍发生，恢复良好。

2．3．2 颅内出血 遵医嘱给予甘露醇125mLbid脱水降颅压处理，严密控制血压，防止颅内压增高导致颅内出血的发生；保持病室环境安静，避免人员走动，减少外来性刺激，给患者创造良好的休息环境，该患者术后未发生颅内出血。

2．3．3 出院指导 告知患者出院后避免过度疲劳、便秘、睡眠不足和情感冲动，饮食以清淡为主，禁烟酒，避免饮咖啡、浓茶等，保持大便通畅。鼓励患者从事轻体力劳动，不宜参加剧烈运动、重体力劳动和危险性工作。为防止癫痫发作，出院时给予丙戊酸钠口服药，告知患者正确的口服方法、剂量和时间，不可擅自增减剂量或停药，告知家属做好患者出院后的安全保护，防止癫痫发生时无人陪护与施救；同时为防止脑血管痉挛，出院前给予尼莫地平药物口服，出院后注意监控血压，做到随时调整，维持血压平稳。术后第3、6个月来院复查头颅CT、MR，以确认术后康复情况，如有头痛、呕吐、肢体功能障碍及时来院就诊。

3 小结

脑动静脉畸形的血管内栓塞治疗作为单独治疗或开颅手术的重要辅助手段，因其创伤小，效果好而得到广泛应用，因此对围手术期护理要求较高，除了要有熟练的操作技术，还应充分做好栓塞治疗前后的护理，严密观察病情变化，防止癫痫的发生，及时发现并发症的先兆症状及体征，并积极采取有效措施，最大限度地降低并发症的发生率。

〔1〕 王忠诚．神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，2005：807－812．