16例内窥镜引导下单鼻孔入路垂体瘤切除术的护理

刘金美

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

垂体瘤即垂体腺瘤，是起源于垂体前叶的良性颅内内分泌肿瘤，约占颅内肿瘤的15%，表现为月经紊乱、溢乳、头痛、视力视野障碍［1］等。随着神经内窥镜技术的发展，经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术是常见的治疗垂体瘤的方法。具有手术时间短，创伤小，术后患者恢复快，治疗周期短，费用低等优点。现将我科自2011年7月至2012年2月收治的经内窥镜引导下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术患者的护理体会总结如下。

1 临床资料

病例为本科自2011年7月至2012年2月收治经内窥镜引导下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术的患者共16例，男5例，女11例，年龄19～56岁。其中肢端肥大症2例，闭经3例，头痛5例，视力减退3例，视野偏盲2例，体重异常增加1例，术前核磁影像学检查显示肿瘤直径为10～42mm，其中巨大腺瘤1例，大腺瘤3例，小腺瘤12例。

2 手术方法

全身麻醉下手术，患者取仰卧位，头后仰30°，本组病例采用右鼻腔入路，置入0°或30°鼻内镜寻找蝶窦开口。用弯吸引管探入开口确定为蝶窦开口后，距离蝶嵴约1～1．5cm处向中隔黏膜下注入0．5% 普鲁卡因（内加肾上腺素）1mL，贴近骨面用鼻中隔刀垂直切开，充分暴露蝶窦骨性开口，显露鞍底，进入蝶窦穿刺肿瘤排除动脉瘤，用环形刮圈和吸引器分块全切肿瘤，再行鼻内镜检查以排除肿瘤残留，肿瘤切净后用明胶海绵，生物蛋白胶修补封闭鞍底，双侧鼻腔碘仿纱条填塞中心放置引流管，取出咽部填塞纱布，手术结束。

3 护理

3．1 术前护理

3．1．1 心理护理 垂体瘤患者因内分泌功能紊乱，常表现为形体异常，如巨人症、肢端肥大症、向心性肥胖，男性性欲减退，女性闭经或不孕症等，患者常有自卑情绪；针对本组1例不孕症症状者责任护士针对其症状加以分析，讲明垂体腺瘤与经期生理变化之间的关系，与生育之间的关系等，患者消除了心理压力。本组病例中3例患者因对颅内病变和手术风险知识的缺乏，术前患者存在焦虑情绪，因此，我们利用内窥镜模型向患者及家属讲解手术方法以及此种手术方法的微创、安全等优点；加强患者对医护人员的信任，树立康复信心，积极主动配合护理。

3．1．2 术前用药 为提高患者对手术的耐受性并纠正内分泌功能，术前根据医嘱使用糖皮质激素－泼尼松5mg qd连服3～5天。

3．1．3 术前准备 术前3天指导患者练习张口呼吸、床上仰卧位排便，给予氯霉素眼药水滴鼻q4h，减少鼻腔内的细菌滋生，滴鼻方法：嘱患者轻轻擤出鼻涕，患者取仰卧位、肩下垫枕头或头悬于床沿，头尽量后仰，使头部与身体呈直角，头低肩高；每侧鼻腔滴3～4滴眼药水，用棉球轻轻按压鼻翼，使药液均匀分布在鼻黏膜上；保持原位3min后坐起。用棉球或纸巾擦去外溢的药液。术前一日剪除鼻毛，清洁鼻腔。术前12h禁食，术前4～6h禁水。术前30min根据医嘱给予术前抗生素。

3．2 术后护理

3．2．1 卧位 术后患者全麻未清醒应给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。医生根据术中情况，麻醉清醒后（约术后4h）血压平稳的患者可头下垫枕或抬高床头15～30°，以减轻头部充血，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压并利于鼻腔、鼻窦渗血及分泌物的流出。

3．2．2 观察生命体征、意识、瞳孔的变化 观察意识、瞳孔、血压、脉搏、体温及血氧饱和度，做好书面记录。本组16例患者的血氧饱和度均维持在95%以上。

3．2．3 鼻腔护理 术后观察有无鼻腔出血情况以及鼻腔分泌物的性质、量、颜色，以判断有无脑脊液漏。鼻腔内填塞碘仿纱条，中心安放引流管，经引流管内及时吸出鼻腔分泌物，使医护人员更加直观观察分泌物的颜色、量、性状，为临床提供依据。指导患者避免屏气、咳嗽、用力擤鼻、用力排便等，以防颅内压增高诱发脑脊液漏。

3．2．4 口腔护理 无论是否经内窥镜行经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术的患者，术后都会有少量血性液体流进口中，这样不但口臭影响患者的食欲，而且利于细菌的生长造成口腔感染，甚至经手术入路上行感染［2］，所以术后加强口腔护理，使用含有醋酸氯乙定及茶多酚等有效成分的漱口液含漱和口腔喷雾q4h。

3．2．5 饮食指导 术后6h清醒患者可进流质，逐渐过渡到半流质、软食、普通饮食，指导给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持大便通畅，但要避免利尿的食物，以免引起尿量增多及电解质紊乱。

3．3 术后并发症的护理

3．3．1 脑脊液鼻漏 脑脊液鼻漏易出现在术后1周内，是最严重的术后并发症。本组患者中未出现脑脊液漏，术后1周内严密观察患者鼻腔分泌物的性质，开始多为陈旧性血块，以后逐渐成淡黄色渗出液，也可表现为咽部有微咸水下流感，如鼻腔渗出液为无色、无味、透明液体，应考虑脑脊液鼻漏的可能性，及时做分泌物脑脊液常规检查。

3．3．2 尿崩症 尿崩症是术后最常见的并发症，常发生在术后1～3天，多为暂时性［3］，本组9例患者曾出现不同程度的尿崩症，术后患者回病房后即开始严格记录单位小时尿量。密切观察尿色、尿比重及尿渗透压，若尿量﹥200mL／h或24小时尿量﹥4 000mL，尿色变淡，尿比重﹤1．005，尿渗透压﹤200mmol／L，表示已经出现了尿崩症，报告医生及时处理，根据化验结果遵医嘱及时补充水、电解质，并使用弥凝或垂体后叶素等抗利尿药物。同时严密观察患者的意识，有无腹胀、恶心呕吐，心电图T波异常等低钠、低钾的表现。9例患者经口服弥凝后在1周内缓解，无一例出现电解质紊乱。

3．3．3 垂体功能低下 常发生在术后3～5天，患者出现头晕、恶心伴血压下降的症状，排除电解质紊乱的情况下，结合T3T4检查结果根据医嘱应用短效激素治疗，必要时口服左甲状腺素片。本组1例患者出现垂体功能低下，口服左甲状腺素片1片qd，两天后症状缓解。

3．3．4 视力视野障碍 鞍区肿瘤患者70%～80﹪有不同程度的视力障碍，本组中3例视力障碍的患者在术后2周～1月内，视力由术前0．1～0．3恢复到0．4～0．5。患者清醒前详细观察眼周皮下有无渗血（熊猫眼）；观察瞳孔大小变化，并通过对光反射对视神经功能进行判断；患者清醒后对其眼球活动情况、视力、视野进行初步观察，并动态观察有无变化。每日进行评估，做好记录与术前对比，及时向医生反馈。

4 出院指导

出院后指导患者适当休息，预防感冒，避免剧烈活动及重体力劳动，近期避免抠鼻，用力擤鼻涕、咳嗽、打喷嚏以免发生脑脊液漏；密切观察尿量，定期测尿比重、激素水平。如出现精神差、头痛、呕吐、多饮多尿症状时立即就医。

5 小结

内窥镜引导下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除手术，以其安全、有效、微创、无明显手术瘢痕等特点［4］为垂体瘤患者的手术治疗开辟了新的途径。但是由于垂体瘤位于颅内位置较深，垂体周围结构组织复杂，手术风险较大，及时有效地观察病情，及早发现因肿瘤本身或肿瘤的位置及术中的损伤导致的尿崩症、脑脊液漏、视力下降等并发症。术前术后的鼻腔清洁、鼻部的局部观察及有效的专科护理是保证患者及早康复的重要环节。

〔1〕 陈中平．神经系统肿瘤［M］．北京：北京大学医学出版社，2009：594．

〔2〕 朱国琴．单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术围手术期护理［J］．医药论坛杂志，2010，6（31）：112．

〔3〕 梁峰，王成林．鞍区肿瘤术后并发症分析及防治［J］．实用临床医学，2007，8（5）：70．

〔4〕 周方红，何庆梅，杨晓艳，等．神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术围手术期护理体会［J］．中外医疗，2010，29（16）：167－169．