46例肾肿瘤患者腹腔镜下肾部分切除术后护理

2013-02-14康静程蕊

天津护理 2013年3期

康静程蕊

（天津医科大学总医院，天津 300052）

随着现代影像技术的普及与影像诊断学的发展，越来越多的肾肿瘤患者被早期诊断发现。开放性保留肾单位手术治疗早期肾肿瘤已经取得较为满意的疗效，腹腔镜保留肾单位手术近年来也取得了与同类开放术式相似的疗效，并具有创伤小、术后恢复快、住院期短等优点。我院2010年12月至2012年2月共对46例肾肿瘤患者行腹腔镜下保留肾单位肾部分切除手术，效果理想。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1．1 一般资料本组患者46例，其中男17例，女29例，年龄28～74岁。左肾肿瘤19例、右肾肿瘤26例，1例双侧肾肿瘤。肿瘤大小直径为2．0～5．5cm，肾细胞癌18例，肾血管平滑肌瘤27例，嗜酸细胞腺瘤1例。其中1例曾行心脏冠脉搭桥术，长期服用阿司匹林。

1．2 手术方法采取全身麻醉，患者取健侧卧位，于脐旁2cm患侧锁骨中线平脐水平、腹直肌旁肋缘下2cm、左肋缘下腋中线处穿刺置10mm、5mm、5mm Trocar。充分显露肿瘤，在距离肿瘤边缘0．5cm左右将肿瘤用冷刀切除，肿瘤切除后集合系统破损者用4－0可吸收线缝合，创面用2－0可吸收线间断缝合加固，生物蛋白胶喷洒创面，于肾周放置外科引流管结束手术。

1．3 结果 46例均手术成功，无1例中转开放。术后继发出血3例（6．52%），其中1例行2次腹腔镜患肾切除手术，1例保守治疗好转，1例行数字减影血管造影栓塞治疗；尿漏1例（2．17%），发生于术后第2天，采取充分引流，2周后漏口自行愈合。皮下小范围气肿3例（6．52%），自行吸收。无肾功能衰竭及感染发生。术后7～24d出院，平均12d。出院后3月～3年随访未发现肿瘤复发，静脉肾盂造影检查肾显影良好。

2 术后护理

2．1 严密观察病情持续行心电、血氧饱和度、血压监护，每30min测1次，平稳后改为每1～2h测1次并详细记录。观察患者意识、面色，有无口干、出汗、烦躁等表现。本组46例患者24h内生命体征均平稳。

2．2 呼吸道管理手术采用气管插管全身麻醉，术后加强呼吸道和口腔护理，防止舌后坠及分泌物吸入气管引起吸入性肺炎。术后保持呼吸道通畅，常规予以低流量氧气吸入，有利于提高氧分压，避免持续高浓度吸氧，因过度吸氧可抑制呼吸中枢使呼吸变慢、变浅，不利于CO2排出。咳嗽咳痰患者，酌情给予止咳化痰药物及雾化吸入治疗，实施有效咳嗽和排痰时，注意保护伤口，防止疼痛和裂开。本组有3例患者术后咳嗽咳痰，遵医嘱给予氨溴索、沙丁胺醇雾化吸入治疗，2天后症状缓解。

2．3 卧床休息肾脏的组织质地脆弱，血供丰富，术后的卧床休息有助于创面的修复及保护肾组织以免破裂岀血。术后取平卧位1～2周，绝对卧床，以避免活动性出血及肾下垂。多数患者术后1～3d不能耐受绝对卧床，采取有效的被动按摩及指导健侧肢体主动活动。护士使用翻身枕协助患者健侧卧位与平卧位交替，4h翻身1次，有效缓解患者的腰肌酸痛，避免压疮形成。指导患者床上适当活动四肢，做四肢肌肉收缩舒张运动，尤其是下肢，避免静脉血栓的形成。本组患者有1例因凝血功能不良延长卧床时间至2周。其余均在1周后床上活动，10d后下床室内轻微活动。

2．4 主要并发症的观察及护理

2．4．1 出血术中止血不彻底或创面缝合不当、容易使肾组织破裂出血。术后出血主要表现为肾周引流管及导尿管短时间内引流出较多的鲜红色液体、血条或血块，有时堵塞引流管及导尿管，患者出现腰酸腰胀痛。术后患者除绝对卧床外，严密监测生命体征的变化。保持引流管及导尿管的通畅，每1～2h观察引流液性质、量。一般术后引流量24h＜100 mL，以后逐渐减少，术后2～3d拔管。本组患者出现3例继发岀血：其中1例术后第1天严重出血并出现失血性休克表现，紧急处理未缓解后急诊行肾切除手术。1例术后第2天出现引流液持续增多，引流液呈鲜红色，24h＞200mL，并有心率加快、血压下降、面色苍白等休克表现，立即通知医生，加快输液速度，合血，及时应用止血药，2h后症状缓解。1例患者术后13d轻微活动后出血，考虑与患者术前较长时间使用阿司匹林有关。表现为下腹胀，膀胱内大血块，排尿困难，反复膀胱冲洗，补液抗炎、止血治疗效果不佳，血管造影示肾动脉假性动脉瘤形成，及时行选择性肾动脉栓塞治疗得以控制。

2．4．2 尿瘘尿瘘的发生可能与缺血、肾集合系统损伤有关。本组发生尿瘘1例，表现为伤口渗液多，肾周引流管引出液量多，24h＞400mL，持续3天，呈尿液样，引流液肌酐测定与血肌酐比率大于2。发生尿瘘后延长引流管放置时间，保持引流通畅，直到尿瘘小于50mL／d。口服或静脉使用抗生素，及时更换浸湿的敷料，保持床单位清洁干燥。4周后自然愈合。

2．4．3 皮下气肿及肩部疼痛由于后腹腔镜手术采用充盈后腹腔间隙，当注气压力过高及流量过大时，CO2向皮下组织扩散引起皮下气肿，一般2～3天可自行消失。肩部疼痛是残留腹腔的CO2刺激膈神经引起。3～5天可自行消失，无需特殊处理［1］。观察患者呼吸频率，有无咳嗽、胸痛及局部皮肿情况。术毕尽可能将腹腔内气体排空，以避免或减少皮下气肿的发生。本组中术后3例皮下气肿，1例气体主要集中在阴囊部位，5d后自行吸收，2例发生肩部疼痛，予以低流量氧气吸入48～72h，肩部按摩，3天后症状消失。

2．4．4 肾功能衰竭术后肾功能衰竭是由于潜在的肾脏疾病及术后肾实质较少处于高滤过状态导致的慢性肾功能不全引起的。减少肾缺血时间是保护肾功能最有效的手段，肾缺血时间必须在30min以内，确保肾功能的保护。术后控制输液量及进水量，保持水、电解质酸碱平衡。准确记录出入量，监测肾功能及电解质变化。本组未发生肾功能衰竭。

2．4．5 感染术中气管插管，术后留置导尿管、引流管，术后绝对卧床等均增加了感染的机会。术后密切观察体温的变化，各项操作严格无菌，防止引流管引流物逆流，监测呼吸道、泌尿道及伤口有无感染征兆，合理使用肾毒性小的抗生素，预防感染的发生。本组无感染发生。

2．4．6 下肢深静脉血栓形成主要与术后绝对卧床，双下肢活动减少有关。术后指导并协助家属每15～30min按摩患者双下肢肌肉，指导患者尽早行膝、踝、趾关节主动屈伸活动，促进肌肉张力恢复，改善局部血液循环。高龄等高危患者给予抗下肢血栓弹力袜，以促进下肢血液循环。注意观察测量下肢外围，询问患者下肢感受。通过护理干预，促进麻醉药物的排泄，缓解因体位僵直造成的疲劳感，有效预防了压疮及深静脉血栓形成的发生［2］。本组患者无下肢深静脉血栓形成。

2．5 引流管护理

2．5．1 腹膜后引流管护理注意观察伤口敷料有无渗血，妥善固定伤口引流管，勿扭曲、受压，翻身时勿牵拉引流管，防止脱出。每1～2h挤管1次，保持引流管的通畅，每1～2h观察引流液性质、量。

2．5．2 尿管的护理术后注意观察尿管是否通畅，并准确记录24h出入量包括静脉输入量、口入量及尿量。避免术后电解质紊乱，甚至水中毒、心力衰竭的发生。同时做好会阴护理，预防泌尿系统感染。定时更换引流袋及行尿道口消毒（2～3次／天）。嘱患者多饮水，以达到内冲洗目的。本组无泌尿系统感染的发生。

2．6 肠道功能恢复与饮食护理术后未排气禁食时，给予静脉输液，以利尿并维持水、电解质平衡。待肛门排气、肠功能恢复后，根据病情可逐渐进食流质、半流质、营养丰富、易消化、无刺激性食物，多食蔬菜、水果等。少量多餐，以高蛋白、高维生素、高热量、低脂、易消化饮食为主，忌食生冷、刺激性食物。本组出现2例患者术后3d未排便且腹胀不适，嘱顺时针按摩下腹部，行润肠通便治疗，1天后症状缓解并排便。