阿莫西林联合呋喃唑酮四联复治幽门螺杆菌的疗效观察

刘 元 周 洲

岳阳市中医医院，湖南岳阳 414000

根除Hp 已成为 Hp 阳性的慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等上消化道疾病患者必须进行的治疗。 目前随着抗生素的广泛使用，Hp 耐药菌株日异增多，如何选取首次治疗失败后再次成功根除Hp 方案、避免和克服日趋严重的Hp 耐药是临床医学工作者面临的问题。为探讨阿莫西林联合呋喃唑酮的10 d 四联补救疗法根除幽门螺杆菌的疗效及安全性，该研究2010 年8 月—2012 年10 月期间采用泮托拉唑、枸橼酸铋钾、阿莫西林、呋喃唑酮四联10 d 疗法复治Hp 阳性患者，观察其根除率与药物的不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院门诊及住院病人患有消化道疾病并满足筛选条件病例共116 例，随机分为2 组，治疗组58 例，其中男 35 例，女 23例，年龄 16~75 岁，平均年龄(36.5±12.70)岁；对照组 58 例，男 38例，女 20 例，年龄 18~72 岁，平均年龄(35.6±12.30)岁。

1.2 筛选标准

①入组时C14 尿素呼吸试验阳性患者；②既往判定为Hp 感染并行抗Hp 治疗，停服PPI、铋剂、抗生素1 个月以上复查Hp仍为阳性患者；③所有首次治疗中均未曾使用过呋喃唑酮患者；④年龄范围 16～75 岁。

1.3 排除标准

①有消化道大出血、幽门梗阻、穿孔并发症者；②有食管、胃十二指肠手术史者； ③上消化道恶性肿瘤者； ④有药物过敏史者；⑤有严重心、肝、肺、肾功能不全者；⑥妊娠和哺乳期妇女。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 治疗组：泮托拉唑 40 mg（2 次/d）+枸橼酸铋钾220 mg/次（2 次/d ）+阿莫西林 1 g（2 次 ／d）+呋喃唑酮 100 mg/次（2 次/d）。 对照组：泮托拉唑 40 mg（2 次/d）+枸橼酸铋钾 220 mg/次（2 次/d）+阿莫西林 1 g（2 次 ／d）+克拉霉素 0.5 g（2 次 ／d），口服疗程均为10 d，泮托拉唑、枸橼酸铋钾餐前0.5 h 服，阿莫西林、呋喃唑酮餐后即服，疗程均为10 d。

1.4.2 观察方法 详细登记病历， 包括患者就诊和服药期间及停药4 周后的病情变化以及不良反应发生情况， 督促患者按规定时间复查Hp 根除情况。 Hp 根除标准：停服PPl、铋剂、抗生素 4周后进行14C 尿素呼吸试验阴性者，则认为Hp 根除有效，否则判断为无效。 不良反应：记录服药过程中出现的不良反应，观察患者口苦、头晕、头痛、恶心、呕吐、皮疹、腹泻、腹胀等反应，评估治疗药物的安全性。

1.5 统计方法

应用SPSS 15.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料用率和构成比表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 Hp 根除率比较

治疗组和对照组患者均完成治疗，治疗组有效53 例，无效5例，Hp 根除率 91.4%；对照组有效 42 例，无效 16 例，Hp 根除率72.4%。 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 治疗组与对照组有效率比较

2.2 药物不良反应

两组患者在随访期间，治疗组有3 例轻微恶心、呕吐，5 例头晕、头痛，4 例便秘，1 例腹泻，对照组有 3 例皮疹，8 例口苦，6 例便秘，3 例腹泻，全部不良反应轻微，均无严重不良反应发生，亦无需特殊处理，服药期间或停药后自行消失。

3 讨论

Hp 是许多慢性胃病发生、 发展过程中重要的致病因子，也与一些胃肠外疾病如不明原因的缺铁性贫血、 特发性血小板减少性紫癜等相关。 如何治疗Hp 一直是专家学者关注的热点，目前Hp 根除率逐渐下降原因是多方面的， 包括不合理的治疗方案、患者的依从性差、胃内细菌负荷过大、宿主CPY2C19 基因多态性等，其中Hp 对抗生素耐药是导致治疗失败的最主要原因[1]。有资料分析表明美国、 欧洲、 韩国和我国的Hp 根除率已低于80%的最低要求。 我国的耐药形势更为严峻，研究报道表明我国Hp 耐药率甲硝唑达60%~70%，克拉霉素达20%~38%，左氧氟沙星达30%~38%，而阿莫西林、呋喃唑酮和四环素耐药率仍很低（1%~5%）[2]。 Hp 通过自身染色体的突变可对多种抗生素产生耐药。 克拉霉素23SrRNA 基因的多个不同位点突变均与Hp 对克拉霉素耐药相关[3]。 一项荟萃分析评价含左氧氟沙星三联方案的根除率仅为77.5%[4]。 因此，以往采用的PPI 联合阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑常导致首次治疗失败。 不少研究尝试，以耐药率仍很低的阿莫西林、 呋喃唑酮或四环素中两种抗生素联合PPI 和铋剂作为一线或补救治疗方案可获得90%的根除率。 故呋喃唑酮是目前被极力推荐抗Hp 药物，体外研究显示低剂量即有显著的抑菌作用，目前尚未发现其明显耐药性，李予等[5]比较了含呋喃唑酮的四种不同三联疗法的根除率， 其中呋喃唑酮组根除率最高达90%。 其致恶心，呕吐、腹泻、头痛、头晕等不良反应多轻微， 临床工作者多询问病史及注意药物的相互作用完全可以避免或减轻药物的不良反应。 该研究中部分患者出现恶心，呕吐、腹泻、头痛、头晕等不良反应大多轻微，未出现严重不良反应，无因不良反应而终止治疗病例。PPI 能显著降低基础和餐后胃酸分泌，胃内 pH 值提高改变了Hp 生存环境，诱导Hp 发生球性变，不利于Hp 生长；PPI 能抑制Hp 反泵输出， 降低抗生素分解，当胃内pH 值接近中性时，可使Hp 达到生长期，此时对抗生素更敏感。 研究显示，在Hp 根除治疗过程中，成功根除患者胃内pH值＜4 的时间明显短于根除失败者[6]，因此PPI 抑酸的满意度是根除Hp 的重要因素之一。大部分研究显示奥美拉唑、兰索拉唑，雷贝拉唑、泮托拉唑及埃索美拉唑的疗效相似。 有关埃索美拉唑和泮托拉唑根治Hp 疗效比较的分析表明，埃索美拉唑为基础的方案平均Hp 根除率为86%，略高于其他PPI 为基础的方案(81%)，但并不明显占优势[7]。 雷贝拉唑不受CYP2C19 基因影响，可提高根除率，但要进行基因型检测，在临床中应用受限制。 兰索拉唑和泮托拉唑疗效相似，采用药物经济学成本效果比分析，泮托拉唑优于兰索拉唑。 在弱酸环境中泮托拉唑比奥美拉唑稳定，其生物利用度比奥美拉唑高7 倍，且与其他药物的相互作用最少。 因此综合分析，泮托拉唑联合其他药物更为合适，不良反应大多较轻微，发生率约为2.5%，偶见头痛、头晕、嗜睡、恶心、腹泻和便秘等。

以往研究显示，10 d 的方案根除率显著高于7 d 方案， 且在很多耐药复治的研究中10 d 的四联方案根除率明显高于以往7 d标准方案。 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识解读建议“抗幽门螺杆菌所有方案疗程匀为10 d 或14 d 放弃7 d 方案”。

影响Hp 根治率因素很多，Hp 毒性分型、患者依从性、性别、年龄、吸烟、炎症的严重程度、活动程度等都是相关因素。 其中患者的依从性占重要地位， 所以在根除前应告知患者根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性，缓解患者紧张情绪，从而提高了Hp 根除率。

综上所述，含泮托拉唑、枸橼酸铋剂钾、阿莫西林和呋喃唑酮的10 d 四联方案有效提高了Hp 根除率，疗程适中，不良反应少，在高耐药地区可考虑复治患者根除Hp 的首选方案。

[1]吕农华,祝荫.幽门螺杆菌耐药的现状与对策[J].中华消化杂志，2011（31）:66-67.

[2]谢川,吕农华.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识解读[J].中华消化内镜杂志，2013（30）:241-243.

[3]石定,刘永攀,万橱根.幽门螺杆菌基因多态性与克拉霉素耐药性关系的研究[J].中华消化内镜杂志，2010（27）:145-148.

[4]邹建,董洁,于晓峰.左氧氟沙星三联方案与常规四联补救方案治疗幽门螺杆菌感染的荟萃分析[J].世界华人消化杂志，2009（17）:1160-1165.

[5]李予,王晓燕,沈守荣.4 种三联疗法根治幽门螺杆菌的临床疗效观察[J].中南大学学报（医学版），2008（33）:1129-1131.

[6]Sugimoto M, Furuta T, Shirai N, et al.Evidence that the degree and duration of acid suppression are related to Helicobacter pylori eradication by triple therapy[J].Helicobacter，2007（12）:317-323.

[7]俞力军.埃索美拉唑根除幽门螺杆菌的Meta 分析[J].临床消化病杂志,2009（21）:12-15,27.