临床抗菌药效差的原因分析

刘天吉 罗培

抗菌药物在临床治疗感染中起的作用愈来愈大，但也时常出现治疗效果差而达不到治疗目的的情况。现就此作一概述和讨论。

1 临床及菌谱误诊

临床和细菌学诊断，对抗菌药的选择应用非常重要，应根据细菌培养和药敏试验结果选用抗菌药物，而细菌培养和药敏试验结果与实际符合率相当低，并且有时因病情危急或条件限制，不能等到培养报告后才用抗菌药物。这样就要靠临床经验初诊感染菌种及感染部位选药，一般情况下可以收到好的效果，但特殊情况时有发生，如:将病毒或非感染性发热、结缔组织病、肿瘤、药热或功能性发热等误认为是细菌感染而使用抗菌药无效。结核菌感染的患者特别是结核性胸膜炎，起初往往使用对结核菌并不敏感的抗菌药物治疗而延误病情等。临床及菌谱误诊是临床使用抗菌药效果不佳的重要原因之一，应严密观察分析及早更换药物。

2 抗菌药物的质量

抗菌药物的疗效高低与药物本身的质量有直接关系，如药物本身的含量不足，原辅料选择不当，硬度、溶出度、微生物检查不合标准，制备工艺不过关或运输保管不妥，失效变质等均可影响药品效果。如某药厂生产的螺旋霉素处方量为每片0.1g，而实际含量只有0.06g，按常规量服用应不可能起效。目前市场售假劣药品还时有发生，直接影响着患者的身体健康和治疗效果，使用中应加强警惕。

3 病原微生物的变异

随着大量抗菌药物用于临床而诱导病原微生物的品种、结构发生巨大变化，对许多抗菌药物产生耐药性，导致治疗失效。据有关资料报道，目前国内金葡菌对青霉素类耐药率达70%，伤寒杆菌对氯霉素耐药率达90%以上，四环素、庆大霉素和红霉素及其他常用抗菌药物的耐药问题亦愈来愈严重，随各种新型抗菌药物进入临床治疗，细菌可能还会通过各种途径产生抗药性作用，便治疗失效。

4 抗菌药物选择与使用

4.1 抗菌药物的选择 临床治疗细菌感染应该根据不同抗菌药物的抗菌谱、吸收分布、作用特点及感染部位首选杀菌性抗菌药物，杀菌抗菌药物又分繁殖期杀菌药(如β-内酰胺类)和静止期杀菌药物(如氨基糖苷类)。但在临床使用时因大环内酯类药物，如红霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素、麦迪、交沙等片剂使用方便，给门诊患者及轻型感染者首先使用，效果一般不理想，待感染不能控制时再考虑用杀菌药物，这样不但使细菌易产生耐药性，也影响杀菌性药物的作用。多数临床医师仅注意抗菌药物对某些细菌的作用强弱，而不注意抗菌药物的体内分布。大多数抗菌药物进入体内后，而在血供差的部位，如骨、脑和前列腺等组织中则较低，如遇这些感染就要慎选药物。中枢感染时，选用氨基糖苷类，大环内酯类抗菌药物就会无效，因其不能通过血脑屏障，只宜用于中枢以外感染。骨组织金葡菌感染宜选用骨中浓度高的洁霉素、磷霉素、氟喹诺酮类抗菌药物，如选用其他药物则效果不佳。长期使用广谱抗菌药物，易导致二重感染，使治疗失效，也应引起注意。

4.2 联合用药及相应作用 除繁殖期杀菌药和抑菌药联用产生拮抗外，抗菌药物的配伍不当可造成治疗失败，如青霉素与庆大霉素混合静脉滴注，青霉素β-内酰胺使其灭活降低。在肝脏中代谢的抗菌药物(如大环内酯类)与肝药酶诱导剂(如苯巴比妥)联用就会加速抗菌药物代谢，疗效降低;普鲁卡因与磺胺药同用，使磺胺药的抑菌作用降低。此外，还有抗胆碱药，多价阳离子与四环素同用，利福平、抗酸剂与喹诺酮类药物同用，酸性药与碱性抗菌药物，或碱性药与酸性抗菌药物同用等均可从吸收、代谢、排泄等方面降低抗菌药物的疗效。异烟肼、利福平、青霉素类等抗菌药物与食物同服也可降低吸收，影响抗菌效果。

5 患者因素

患者年龄、身体状况、防御机能、营养不良、电解质紊乱、长期使用免疫抑制剂(如抗癌药、糖皮质激素)可影响抗生素的疗效。如患者体质极度虚弱，即使用大剂量强有力的抗菌药物，也难收到预期的治疗效果。因为药物仅起辅助作用，最重要是人体自身的机能良好，所以在用抗菌药物治疗的同时还要加强体质改善。此外，缺乏严格护理，无清洁无菌的环境，无菌操作技术，院内室内病原菌的存在及变化等均可导致重复感染或交叉感染，从而导致治疗失败。