手术安全检查表对降低外科疾病死亡率的影响

张体智 朱海龙

手术管理是人类健康管理重要组成部分［1］，手术并发症和死亡率是值得重视的临床问题［2］。手术相关死亡率为0.4% ～0.8%，手术并发症发生率3% ～17%［3，4］。研究资料表明约半数手术并发症是可以避免的［4，5］，努力制定并实施降低手术感染或麻醉意外能够使手术并发症发生率显著下降［6，7］。手术外科团队的技能和协作也与手术不良事件发生率有直接关联。2008年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推出确保手术患者安全指南［8］，随后19项手术安全检查表应运而生［9］，本研究观察19项手术安全检查表对降低手术并发症和死亡率的影响。

手术安全检查表(根据WHO手术安全指南)

麻醉诱导前手术团队口述证实:患者身份，手术部位和步骤，知情同意书

手术部位标记

脉氧仪安置及功能测试

手术团队成员清楚患者是否有药物过敏及急救措施

患者呼吸道和误吸评价，合适的器材和辅助设施

失血量＜500 mL(或7 ml/kg，儿童)，合理的通道和液体输注

切皮前整个团队(护士，医生，麻醉师，其他相关人员)口述:

所有手术团队人员的名字、角色

再次印证患者身份、手术部位、手术步骤

预期危险事件及应对措施

手术医师叙述关键的和非预期步骤，手术过程及持续时间，预期失血量

麻醉团队检查患者特殊情况

护理团队检查无菌操作、器材情况，其他相关事项

印证切皮前≤60 min应用预防抗生素，或抗生素应用禁忌情况

印证并展示全部影像资料

患者离开手术间前:

护士向整个手术团队大声叙述物品或器械名称、数目校对

记录操作名称

检查针具、棉垫、器械数量完整与否

标本正确标示，包括患者名字等

设备或器械运转情况是否完好

手术医生、护士、麻醉师记录患者管理注意事项

1 资料与方法

1.1 研究设计 干预前后对照研究。研究地点:鹤壁市人民医院，鹤壁煤业公司总医院，安阳肿瘤医院，鹤壁京立肿瘤医院。研究时间:2004年1月至2011年12月。年龄≥16岁，进行非心脏手术患者纳入研究。

1.2 研究方法 研究分为两个阶段:2004年1月至2006年12月未实施手术安全检查表为对照阶段(对照组，3733例)，2008年7月至2011年12月实施手术完全检查表为研究阶段(研究组，3955例)。手术安全检查表内容见表1示。手术安全检查表内容以书面形式、展板、图片、授课等形式对手术团队进行培训并考核。

1.3 资料采集 围手术期资料包括患者人口学特征，手术步骤，麻醉种类，安全指标;手术后30 d随访资料包括并发症和死亡。并发症包括:急性肾衰竭、手术后72 h输细胞≥4 u、心脏停搏心肺复苏、深静脉血栓、心肌梗死、非计划插管、使用呼吸机≥48 h、昏迷≥24 h、肺炎、肺栓塞、卒中、切口裂开、手术部位感染、败血症、感染性休克、全身炎症反应综合征。

1.4 统计学分析 所有计量数据以均数±标准差表示，计数资料以频数表示。采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析。OR值计算、疗效的比较采用χ2检验;计量资料的比较采用t检验。以P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2008年7月至2011年12月，4家医院(鹤壁市人民医院，鹤壁煤业公司总医院，安阳肿瘤医院，鹤壁京立肿瘤医院)参与手术安全检查表实施研究，共3955例(研究组)16岁以上非心脏外科手术患者进入分析，并与2004年1月至2006年12月3733例(对照组)手术患者比较。实施手术安全检查表后并发症发生率由原来的11.0%下降为7.0%(P＜0.001);住院死亡率由1.5%下降为0.8%(P=0.003)(表1)。手术部位感染发生和再手术率亦显著下降(P＜0.001，P=0.047)。

表1 手术安全检查表实施前后比较

3 讨论

WHO手术安全检查表的制定和实施明显改善手术预后，手术后并发症下降36%，死亡率亦显著降低。死亡率和并发症发生率降低表明手术安全检查表的实施能够显著改善手术患者安全性。手术安全检查表的使用涉及手术系统和手术团队行为的变化，为了有利于手术安全检查表的实施，所有参与医院均按照统一的培训模式对手术科室相关人员进行培训和考核，以保证手术安全检查表在各家医院的顺利并正确实施。此外，手术安全检查表制度要求在多个方面进行改变，如预防性抗生素的应用是在手术室而非手术前病房内使用，手术安全检查表增加口述合理抗生素应用，这样可使依从性提高;这一措施可使手术部位感染率下降 33% ～88%［10］。另外，客观的呼吸道评价和脉搏氧饱和仪的使用也是重要方面;正确建立静脉通道亦有重要临床意义。

实施手术安全检查表制度是否增加患者费用，延长手术时间，本研究未对这一方面进行探讨。实施手术安全检查表制度并不增加额外的设备和需求，这在各级医院都是可行的。手术并发症是死亡的重要原因［3］，亦可导致残疾的发生。手术并发症和死亡对于患者危害极大，导致医疗费用增加，住院时间延长，医疗资源消耗增加;手术并发症和死亡是可预防的。本研究中，手术安全检查表的实施显著降低了手术并发症和死亡率，可以预期，全面实施手术安全检查表制度可大大改善手术并发症和死亡率及残疾发生率。

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