手外伤临床早期处理探讨

刘铭然 孔瑞枫 朴宏鹰

大庆油田总医院烧伤整形科,黑龙江大庆163001

伴随着社会科学技术的发展,以及日渐发达的机械工业,各种忽发意外事故时又发生,又因手部是工作、生活中最为常用的肢体,所以手部伤害在外伤中所占比例极大.由于手外伤的临床早期处理对手部外观与功能等主要疗效指标影响极大,故探讨并切实加强手外伤临床早期处理具有十分重要的现实意义.

1 手部外伤临床上早期处理失误的原因探析

手部发生开放性损伤往往同时伴有复合组织损伤现象.临床早期如果能采取正确的处理措施,对于保持或恢复手部功能极为重要.但由于手外伤通常伤情复杂,加之接诊医师知识、经验和技术等环节的欠缺常会同现失误现象.下面就对手外伤早期处理失误的原因进行分析:

根据多年临床实践可以发现,导致手部外伤处理失误的原因的多方面的,但接诊医师检查的不仔细,以及处理操作措施失当是主因.①漏诊.因手部外伤通常都是紧急情况,这导致部分患者通常选择就近医院来进行处理,如非手外科或骨科专业医师接诊,就可能因对手部结构、手外伤处理原则、技术和方法不熟悉,就能可以出现失误,此外,对手外伤检查、探查不够细致,如没有对部分断裂肌腱的回缩进行探查,在患者发现手指运动或感觉受限时对考虑肌腱损伤问题,这也是导致失误的重要原因.②早期处理措施不得当.在接诊过程中,如不能重视患者手指无法伸屈,以及手指麻木等主诉问题;或没有及时对清创过程中发现的神经、肌腱完全断裂情况进行修复,就有可以失去早期修复的最佳时机.要知道,对于开放性手外伤而言,在发现神经、肌腱损伤时,直接缝合往往是恢复和获得较好治疗效果的最优选择,一但不能及时处理,即便进行二期手术,功能恢复也多不如意.③不熟悉手部功能和解剖结构.如果对手部功能和解剖结构熟悉度不够,就可能在早期处理中对应修复组织未采取及时修复措施,或清创时去除了需要保留的组织.即采取了错误的治疗方法和处理原则:如,采取髓内针穿过关节固定掌指骨骨折是不恰当的.这是因为关节非功能位固定僵直或强直,会降低修复质量,导致伤患部位功能恢复难以达到满意状态.再如,治疗皮肤脱套伤时决不能进行皮肤的原位缝合,这是因为此类伤情,患部皮下脂肪液化、血供缺失,通常皮肤全部坏死是无法避免的,因此,应采取相应的正确处理措施来确保诊疗后的功能效果.④止血带损伤.由于处理时对病患关心、观察不够,因止血带损伤而致截指的情况也偶有发生,必须引起重视.⑤感染.手部严重开放性外伤的伤口常伴随有严重的污染,但清创处理彻底的话,即有效清除伤口中的失活组织和异物,使伤口得到有效清洁,并及时对深部组织和皮肤进行修复,感染是可以避免的.

2 手部外伤临床早期处理的基本方法

手做为主要劳动器官,受伤机会较多但通常不会致命,却有可能严重影响病患的劳动能力.如果在临床早期处理中采取正确的方法,就能有尽量保存伤手功能.

2.1 正确的早期清创措施

早期清创对于促进伤口的愈合,以及预防伤部感染都是极为重要的措施,因此,应争取越早处理越好.处理过程中应以不同伤情为依据,选用络合碘、消毒液(浓度3%的过氧化氢等)、浓度在0.9%的生理盐水等进行交替反复的彻底清洗与交毒,这样通常就能有效去除伤中异物与污垢[1].

2.2 失活组织的清除

在早期处理中应尽量修整伤口,并对失去活力的组织进行切除,当然前提保留具备活力的组织,尤其手掌宽度与手指工作面皮肤,以及各主要功能指的长度.早期的处理应尽量完善,以免给后期处理和治疗带来困难,影响治疗效果.

2.3 清创处理时延长伤口的正确方法

清创处理时需要延长伤口时,应以手部功能和解剖特点为依据来进行,切不可留下有碍手部功能的瘢痕,甚至重要组织的损伤.具体来讲,就是手指伤口应避免在指腹,而应在指侧方进行延长;手掌伤口则宜沿皱纹方向进行延长.对于污染较重、创面较大,且伴有严重软组织挫伤的撕脱伤,只有彻底清创,才能防止组织坏死或感染,从而确保创面愈合良好.这个环节不仅应严格止血,以防皮下积血的发生,还应合理使用抗生素,以支持诊疗的有效进行.

2.4 合并有关节脱位或骨折手外伤的处理方法

这种情况,首先应整复、固定3～4周.为减少关节功能障碍的发生,应避免经关节内固定来对掌指骨骨折进行治疗.此外,为方便早期活动,不宜并未骨折脱位手指同时固定起来.

2.5 合并有神经、肌腱损伤的手外伤处理方法

对污染严重或伤情复杂的伤口,若合并有神经、肌腱缺损情况的,因较易发生感染和部分组织坏死,进行早期缝合是不合适的,可以先对断端进行标记固定,在情况明确、条件许可时再予修复;而对于相对较为整齐、清洁的切断伤,则应在仔细识别的基础上,争取尽早予以缝合,只是特别要注意不要误将神经断端与肌腱断端相互缝合.

此外,缝合皮肤以消灭创面不仅是预防或减少感染的有效措施,也是手外伤早期处理关键的措施.当然,这应以皮肤缺损的具体情况为依据,来选择游离植皮直接缝合、皮瓣修复或皮管成形等相应措施来进行处理.

3 手部外伤临床早期正确处理后的康复治疗与训练

3.1 指导患者正确摆放体位

为防止指间关节、掌指关节的僵硬和挛缩,以及预防畸形,以使手部功能位得以维持,宜用矫形器或小枕头使伤手保持于关节功能位上.对于伤手出现肿胀者,为避免血液循环状况不佳使肿胀加重,不宜使患肢处于卧位下侧较长时间,而在尽量应将患手用物品垫起,使患部稍高于心脏水平,这样能促进血液回流,使组织肿胀情况得到有效缓解.

3.2 及时解决和处理患者疼痛问题

对患者个体对疼痛问题的态度及以往解决方法应有所了解,并向患者说明手外伤出现疼痛现象是难以避免的,给患者以淡忘疼痛技巧的指导,对于疼痛剧烈者可给予适当量的镇痛药;对可不用镇痛药的患者,应鼓励他们尽量不使用,以避免出现药物依赖、成瘾现象.

3.3 早期处理后的康复治疗

通过有效的早期处理,就需要康复治疗来提高手外伤诊疗效果,常见方法主要有:①运动治疗.即对患者伤肢手部关节给予必要活动,以改善关节活动范围,牵伸关节、伸展挛缩组织,促进血液循环、增强肌力耐力、有效缓解疼痛[2].具体的方法有:关节被动运动、牵伸技术和松动术,以及耐力训练、肌力训练等协调性、灵活性和感觉性训练,以切实改善伤手整体功能,改善其活动度.②作业治疗.即以患者个体情况和兴趣爱好为依据,鼓励他们由简入繁地制作手一些工艺作品,以锻炼其受伤手部的灵活性.这个过程最好让患者能自主安排,积极主动地独力完成,对确有困难的患者也可予以适当地帮助.例如:鼓励手外伤患者通过制作雕刻、泥塑、剪纸和编织等工艺品,来提高伤手各关节进行主动活动的次数,从而降低康复费用、提高患者康复兴趣.③物理疗法.即应用超短波、紫外线、音频、药浴、蜡疗等物理方法进行康复治疗,以期现实减轻肿胀、止痛消炎、疏解粘连、软化瘢痕等功效.④矫形治疗.即以具体伤情为依据,配备包括动态或静止手部矫形器、自助具等必要辅助器具,以提高手部矫形效果.⑤水疗.通常为松解关节、减轻水肿、改善在节活动度,可使用富含多种矿物质的温泉水来进行水浴.当然,如条件不允许时,也可将伤手放于40～50℃的热水中进行热水浴,具体可1～3次/d,10～20 min/次为最佳.⑥手部功能训练.随着伤肢功能逐渐恢复,应有计划地进行手部功能训练,如书写练习、抓握练习,以加强伤手的灵活性,这个练习的量宜以病情为据灵活掌握.

综上,手外伤的早期处理对于治疗是否有效、伤部功能恢复,以及美观状况影响较大.只有重视了早期处理,才能为恢复受损手部组织,提高治愈后手部感觉、使用性和美观性打下坚实基础.

[1]付吉东.41例手外伤的早期处理及康复治疗[J].中国现代药物应用,2010(13):219.

[2]金超.手外伤临床治疗分析[J].中国社区医师(医学专业),2011(3):96.