血液透析抢救糖尿病乳酸酸中毒16例治疗体会

马艳 高利丽

糖尿病乳酸酸中毒常病情严重，预后差，病死率高。传统治疗是处理原发病，改善组织血液灌注和氧供，如扩容、强心、改善微循环，但成功率较低。近年来一改既往单纯小剂量滴定式输注碱性药物传统方法，在常规治疗基础上接受血液净化治疗取得了较好的效果，但临床上多局限于三级医院应用床旁血液滤过，受费用及设备所限不能广泛应用，作者于2011年8月至2012年12月应用普通血液透析成功救治糖尿病合并乳酸酸中毒患者16例，现回顾性分析16例患者的相关临床资料，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年8月至2012年12月来本院就诊的糖尿病乳酸酸中毒患者16例，男6例，女10例，中位年龄58岁(28～78岁);所有患者均符合乳酸酸中毒诊断标准［1］:血乳酸≥5 mmol/L，动脉血气pH≤7.35，阴离子间隙(AG)＞ 18 mmol/L，HCO3-＜ 10 mmol/L。

1.2 发病原因 长期口服双胍类降糖药并发肾功能不全7例，手术应激4例，感染5例。

1.3 临床表现 16例患者除有原发病表现外，有恶心、呕吐9例(56.3%)，意识障碍5例(31.3%)，休克4例(25%)，肾功能异常7例(43.8%)，呼吸困难2例(12.5%)。

1.4 实验室检查 血乳酸(12.9±7.4)mmol/L，其中5.0～9.0 mmol/L 5例，9.1～1 3 mmol/L 3例，＞13 mmol/L 8例;pH 6.821±0.156;HCO3-(6.6±0.9)mmol/L;AG(30.5±7.9)mmol/L。

1.5 方法 16例患者均采用常规治疗，包括病因治疗、吸氧、补液、纠正休克、抗感染、维持水电解质平衡、应用小剂量5%碳酸氢钠分次静脉输注纠正酸中毒、改善重要脏器功能。昏迷呕吐患者留置胃管，血糖明显增高者持续胰岛素泵入控制血糖等。所有患者均在常规治疗基础上一经诊断即接受血液透析治疗。治疗时为维持血液动力学稳定，将透析液流量调小为 300 ml/min，血流量 100 ～150 ml/min［2］。平均透析次数4次，每次透析时间3～4 h。

2 结果

治疗3 d后16例患者均血乳酸下降、血pH上升，病情全部好转。

3 讨论

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病的一种急性并发症，特别是老年人合并有心脑、肾、血管并发症易发展为休克至多器官功能障碍综合征，病情严重，预后差，病死率高。临床表现无特异性，轻者可仅有乏力、恶心、食欲缺乏、头昏、嗜睡、呼吸稍深快;重者可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大、血压下降、脉弱、心率快、意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。正常情况下乳酸的生成大部分在肝脏，经肝糖原异生作用转化成糖原，少部分由肾脏代谢，体内一般不会蓄积。缺氧、休克、药物中毒及肝肾功能受损等均可引起乳酸生成过多或清除不足，从而诱发本病的发生。有研究［3］报道乳酸酸中毒病死率随血乳酸水平的升高而增高，当乳酸水平在1.4～4.4 mmol/L时病死率为20%，达4.5～8.9 mmol/L时病死率即增至74%，9.0～13 mmol/L时病死率达90%，＞13 mmol/L时病死率高达98%，＞25 mmol/L时，大多数患者不治身亡。乳酸在体内堆积，乳酸和氢离子激活平滑肌细胞AT P敏感K通道，使K离子大量外流，细胞超极化，导致电压依赖性钙通道关闭，细胞内钙离子浓度下降，最终使心肌收缩力明显减弱，血管麻痹，外周小动脉对儿茶酚胺反应性降低、甚至消失，在低血容量的情况下进一步引起血压下降，即使应用大剂量强烈血管活性药物也无明显改善循环的作用，因而易引起MODS。只有早期诊断、早期治疗才能降低病死率。研究发现［4，5］血液透析(HD)和血液透析滤过(HDF)和持续性静脉血液滤过(CVVH)对乳酸酸中毒均有明确的疗效。血液净化治疗乳酸酸中毒机理如下［2］:①弥散清除，乳酸为小分子物质，相对分子量＜90，易通过血滤器，单纯血液透析即可清除血液中的乳酸。②碳酸盐透析液能直接纠正酸中毒。③透析超滤可排除体内多余水分，改善心功能，利于补液、营养支持。在血液透析治疗过程中，随着乳酸的清除，血管活性药物的使用课逐渐减少，血流动力学不稳定状态得以改善，水、电解质及酸碱失衡得以迅速纠正，酸中毒症状逐渐缓解，乳酸浓度有效而平稳下降。即使血乳酸＞15 mmol/L，患者病情亦较快地得到控制，且较既往入住ICU时间缩短。目前我国大多数二级以上医院均已设立血液透析室，血液透析已成为常见治疗方式，而血液透析滤过(HDF)和持续性静脉血液滤过(CVVH)虽有较好效果，但因设备因素经济因素限制，尚不能普及，使很多基层医院收治的乳酸酸中毒患者错过了治疗时机或丧失了救治机会。因此，有适应证患者可尽早于常规治疗基础上采取血液透析治疗乳酸酸中毒，从而提高乳酸酸中毒这类危重患者的救治率，改善患者的预后，值得基层医院推广。

［1］姚君厘，朱禧星.乳酸性酸中毒.北京:人民卫生出版社，2005:1063.

［2］周华，隋利军，俞志清.重度乳酸酸中毒3例抢救体会.中国血液净化，2011，8(10):8.

［3］黄智勇，王林华.持续血液净化在38例高脂血症性急性胰腺炎中的早期应用.实用临床医药杂志，2010，14(17):102.

［4］宋岩，李冀军，张壹言，等.连续性血液净化和常规血液透析治疗乳酸酸中毒比较.中国血液净化，2002，1(6):7.

［5］Kaw at a H，Inui D，Oht o J，et al.T he use of continuoushemodiaf iltration in a pat ient w ith diabet ic ket oacidosis.JAnesth，2006，20(2):129.