单孔无辅助腹腔镜鞘状突高位结扎术治疗小儿鞘膜积液

张友波

单孔无辅助腹腔镜鞘状突高位结扎术治疗小儿鞘膜积液

张友波

目的探讨单孔无辅助腹腔镜鞘状突高位结扎术治疗儿童鞘膜积液的方法及疗效。方法2012年6月至2012年12月，采用单孔腹腔镜，无辅助操作钳，单纯以“雪橇针”缝合。以“套线”的方式将缝线带出腹外，体外打结于皮下，完成鞘状突高位结扎。共治疗儿童鞘膜积液18例，全部为男童，年龄1～6岁，平均3.5岁。左侧5例，右侧12例，双侧1例。结果18例患儿均顺利完成手术，无增加操作钳病例。单侧手术时间10～15 min，平均12 min。结论单孔无辅助腹腔镜鞘状突高位结扎术治疗儿童鞘膜积液，与常规腹腔镜手术有同样的效果。

腹腔镜治疗小儿鞘膜积液现已广泛开展，目前报道多采用两孔法，均有腹腔内操作钳辅助缝合。牡丹江市妇女儿童医院自2012年6月至2012年12月采用经脐单孔无辅助手术方式治疗鞘膜积液18例，效果良好分析该术式的优势及操作要点并报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组18例患者，均为男童，年龄1～6岁，平均3.5岁。左侧5例，右侧12例，双侧1例。

1.2手术方法 术前禁饮食，开塞露通便，排空远端结肠及膀胱。全部病例均采用全麻气管插管。患儿仰卧头低足高30°，取脐正中0.5 cm纵切口，开放置入Trocar，建立人工CO2气腹，压力8～12 mm Hg，导入腹腔镜，观察两侧内环位置，确认术前诊断及是否存在对侧鞘状突未闭合。于患侧内环口上方1.0 cm，11点位置，做一0.15 cm切口，以直径0.1 cm“雪橇针”，内穿一2-0不可吸收缝线，刺至腹膜外，绕内环口腹膜外潜行缝合左侧半周，越过精索血管及输精管后刺破腹膜进入腹腔，回缩“雪橇针”使丝线中段形成一线圈，将镜头伸入线圈内，退出“雪橇针”，利用镜头将丝线中段留置于腹腔内。再以此针带另一丝线，经同一穿刺点腹膜外绕内环口缝合右侧半周，经腹膜同一穿刺点刺入腹腔，并将雪橇针穿入前一丝线线圈内，同样方法将镜头伸入后一丝线线圈内，并向对侧挑拨，同时退出雪橇针，将后一丝线中段留于腹腔前一线圈内。提拉留置于腹外的前一丝线两线尾，将后一丝线套出腹外，完成腹膜外绕内环口缝合一周的操作。收紧丝线，体外打结于皮下，高位结扎鞘状突。如对侧存在鞘状突未闭合，以同样方法缝合结扎。

2 结果

18例鞘膜积液患儿均采用经脐单孔无辅助腹腔镜技术顺利完成手术。术前17例单侧鞘膜积液病例，术中发现存在对侧鞘状突未闭合4例，其中左侧5中有1例，右侧12例中有3例。一侧手术时间10～15 min，平均12 min，无增加辅助器械病例。随访3～8月，无复发或穿刺孔感染、穿刺孔疝等并发症出现。

3 讨论

小儿鞘膜积液发病基础为鞘状突未闭合，均为交通性鞘膜积液，单纯高位结扎鞘状突即可达到根治目的[1]。目前报道腹腔镜治疗小儿鞘膜积液的方法，多为两孔法腹腔镜下缝合结扎扎鞘状突[2]，也有采用经脐单部位双Trocar的手术方式[3]，这些术式均需腹腔内操作钳辅助。腹腔内操作钳的主要作用是辅助此部位的缝合及帮助接线。鞘膜积液的特点是内环内下方一般没有“腹股沟斜疝”那样的腹膜褶皱堆积，缝合操作相对简单，不用辅助的腹腔内操作钳同样可以顺利完成缝合，同时利用腹腔镜镜头，通过套线的方式，将缝线提出腹腔外，达到完全腹膜外绕内环缝合一周的目的，体外打结接于皮下，完成鞘状突高位结扎。本组病例均采用单孔无辅助钳缝合完成操作，手术时间10～15 min，与两孔法手术时间相近，因省去了另一Trocar的穿刺等操作，手术时间甚至更短。本术式仅有脐窝内一个0.5 cm的切口，达到了无瘢痕手术的效果，更加微创美观。

此方法的操作要点：患侧内环处进针点定位要准确。因腹腔内无操作钳辅助定位，容易出现进针点定位不准，给缝合操作带来困难。可用穿刺针尖按压患侧腹横纹处，腹腔镜下观察确定进针点，一般选择在内环口11点位置，有利于操作，又可避开腹壁下血管。跨越精索血管及输精管处为操作的难点，可先平行缝合1.0 cm，使局部腹膜与精索血管或输精管分离，此时将将针尖滑过其表面，即可顺利完成此部位的缝合。“危险三角”处因深方为髂血管，缝合亦须谨慎，应紧贴腹膜潜行，避免进针过深损伤髂血管。两次进针尽可能保持在同一通道上，以免结扎过多腹壁组织。打结于皮下后，提起皮肤，使线结陷于皮下深方，以避免线结引起皮下异物感或线结反应。

总之，“单孔无辅助腹腔镜鞘状突高位结扎术”治疗儿童鞘膜积液，采用单纯经脐单孔操作，省去了腹腔内的操作钳，方法简便，损伤更小，达到了与常规腹腔镜手术同样的疗效，适合在小儿开展。

[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2006:914.

[2] 李宇洲.我国腹腔镜治疗小儿斜疝的现状和发展前景.中国微创外科杂志，2004，4(5)：368-369.

[3] 周学武，单王永，宋代强,等. 经脐双Trocar腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的应用体会.中华小儿外科杂志，2010，31(10)：799-800.

157000 牡丹江市妇女儿童医院小儿外科