腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管切开探查术治疗胆总管结石的体会

尤立光 佟立权 胡玉文 李延林 李鑫磊 王铁

腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管切开探查术治疗胆总管结石的体会

尤立光 佟立权 胡玉文 李延林 李鑫磊 王铁

目的探讨急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic ic cholecystect omy,LC)的手术治疗方法及临床效果。方法回顾分析20例急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石患者的临床资料，全部行LC、胆总管探查术(LCDE)。结果18例患者全部顺利完成手术，2例中转开腹手术病例。胆囊完整切除，胆总管结石全部取出，手术时间50～120 min，平均 85 min，术后住院6～11 d，平均8 d，术后未发生腹腔感染、结石残留、出血、胆管狭窄及其他并发症，恢复良好。结论腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管切开探查术治疗胆总管结石具有创伤小、痛苦小、术后并发症少、恢复快、住院时间短等优点，在严格掌握适应证和注意事项的前提下值得推广。

腹腔镜；胆囊切除术；胆囊炎；胆总管切除术

胆囊结石占我国成人发病率的7.0%～10.0%，胆囊结石继发胆总管结石的发生率为6.0%～19.5%[1]。近年来，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic ic cholecystect omy,LC)具有创伤小、痛苦小、术后并发症少、恢复快、住院时间短等优点,成为治疗胆囊疾病的首选方法。黑龙江省大庆市人民医院自2011年1月至2012年12月，做该类手术20例，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 20例急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石患者，均选自2011年1月至2012年12月期间本院收治的患者。男8例，女12例，年龄35～64岁，平均44.2岁，发病时间24～72 h。临床表现为不同程度的右上腹疼痛，体温38.5℃～38.6℃，术前均行NRCP。胆总管内结石单发11例，2～3枚6例，3枚以上3例。术中证实为“胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石”。

1.2手术方法 气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，行“腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查术。建四孔法，取脐上缘切口约1.5 cm，气腹针穿刺，注入二氧化碳，压力14 mm Hg，容量3.4 L，探查胆囊大小、张力，充血水肿程度，有无粘连，胆囊壁厚度，胆总管直径，然后游离胆囊管，近端可吸收夹钳夹，远端钛夹夹闭，解剖胆囊三角，近端可吸收夹钳夹胆囊动脉，电钩将胆囊自胆囊床完整剥离，于胆总管与肝总管交界处切开胆总管0.5 cm，纤维胆道镜探查胆总管，可发现胆总管内结石，用取石网取出结石放入收集袋。继续探查肝内胆管各分支无结石，冲洗肝内外胆道，一期连续扣锁缝合胆总管，查无活动性出血及胆汁外漏，于剑突下切口取出胆囊及收集袋，解除气腹，分别缝合各切口。当胆囊床渗出较多时，应放置引流。中转开腹2例。所有病例胆囊内均触及1枚至数枚结石，直径约0.5～1.0 cm。术后一级护理，监护，抗炎、补液对症治疗。

2 结果

18例患者全部顺利完成手术，2例中转开腹手术病例。胆囊完整切除，胆总管结石全部取出，手术时间50～120 min，平均 85 min，术后住院6～11 d，平均 8 d，术后未发生腹腔感染、结石残留、出血、胆管狭窄及其他并发症，恢复良好。

3 讨论

过去我们普外科对急性胆囊炎一般采取保守治疗，但如今看来，对于经验丰富的腹腔镜外科医生来说，急性胆囊炎已不是手术禁忌证，只要起病在72 h内，掌握手术的正确方法，熟练操作，掌握注意的事项，LC手术是安全有效的。腹腔镜胆囊切除术虽然具有创伤小、痛苦小、术后并发症少、恢复快、住院时间短等优点，但要求手术操作的技术也非常高。要求术者必须具有丰富的胆道外科手术经验和高明的纤维胆道镜操作技术，还需要胆道取石的丰富经验，高度的责任心和良好的心理素质。笔者做过多例该类手术，并结合文献，认为只有注意以下这些问题才能达到满意的临床效果。①熟练掌握正常胆道的解剖关系，熟悉几种常见的胆道变异情况。②正确判断手术过程的难易程度，如果胆囊管直径太细，可予气囊慢慢扩张，一般不超过7 mm。③腹腔镜下手术操作的基本功要熟练而认真，确认“三管-壶腹”的解剖关系，遇到胆囊张力较高时，要先将胆囊穿刺减压，否则不易抓住。剥离胆囊时要注意留下完整的胆囊床。如患者炎症较重、水肿、胆囊三角粘连使解剖不清者或坏疽、胆囊管较小无法置入胆道镜、Mirizzi综合征、突发大量出血或怀疑恶性肿瘤时，应果断转为开腹手术。本组有2例中转开腹手术。因此，腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管切开探查术治疗胆总管结石，在严格掌握适应证和注意事项的前提下值得推广。

[1] 顾永芳,张谦,杨镇雄.腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石27例治疗体会.昆明医学院学报,2010,31(4):132-134.

163316 黑龙江省大庆市人民医院普外科