阴道镜在基层医院用于筛查宫颈癌前病变的价值

邓丽新 甘慧君

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤第二位。随着宫颈癌筛查方法的快速发展，宫颈浸润癌的发病率及死亡率明显下降，而宫颈上皮内瘤样变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的发病率逐年上升，且发病年龄日趋年轻化。从高危HPV持续感染宫颈发展为宫颈上皮内瘤样变或宫颈癌需经历5～10年［1］。因此，对无症状妇女进行定期妇科普查，早发现、早诊断、早治疗宫颈病变，具有重要意义。本研究应用阴道镜检查观察宫颈表面病变，阴道镜下可疑部位定位活检，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2011年1月至2011年12月在本院妇保科及妇科门诊作妇科检查，共2294人选择作阴道镜检查，年龄17～78岁，平均(34.5±3.7)岁。入选病例均为非妊娠期，无子宫切除史。

1.2 方法

1.2.1 仪器 采用BLT-870型数码电子阴道镜(广东宝莱特医用科技服务有限公司)对接受检查者的图片资料实行一体化管理。

1.2.2 阴道镜检查的注意事项［2］检查前24 h禁性生活、宫颈刮片、阴道冲洗及上药，不作妇科检查。检查时全面观察宫颈、颈管下段、阴道和外阴，以防遗漏病变;用5%醋酸溶液浸湿宫颈1 min，观察宫颈上皮及血管变化，至少2～3 min。细胞学持续可疑或阳性，阴道镜检查未发现异常或未见鳞柱交界及整个转化区时，应作颈管黏膜刮取术。

1.2.3 阴道镜检查的方法［2］受检者排空膀胱，取膀胱截石位，将窥阴器置入阴道内，将患者宫颈阴道部、阴道穹窿部充分暴露，采用无菌生理盐水拭去宫颈表面分泌物，观察宫颈大小、色泽、形态、有无糜烂及程度、白斑、其他分泌物等，注意观察阴道穹窿情况并摄片，继以5%醋酸棉球浸湿宫颈表面约1 min，仔细观察鳞柱交界及转化区上皮和血管变化;用绿色滤光镜观察血管的特征性改变;最后涂复方碘液，观察宫颈碘染情况，分别摄片。根据阴道镜图像特征作出初步诊断。对于阴道镜拟诊SPI的患者作HC-2检测，阴道镜拟诊CIN级病变或以上的患者，在阴道镜引导下取宫颈异常部位活检，标记活检部位按时钟法(1～12点)，10%福尔马林液固定送病检。

1.2.4 阴道镜检查的诊断标准［2］诊断依据主要根据4个方面 ①病变区域分布:即异常阴道镜所见的部位和范围，CIN和早期宫颈癌主要发生在转化区内，而HPV感染所致的病变可发生在转化区内或转化区外的原始鳞状上皮，观察其是否升入颈管。②颜色和混浊度:宫颈上皮对醋酸反应可呈不同程度的白色和混浊度，醋白越厚，持续越久，混浊度越高，其病变程度越重。③表面结构:即病变的轮廓和边界:正常鳞状上皮表面光滑，鳞柱交界清楚，而炎症或级别低的CIN与周围的原始鳞状上皮之间常无明显界线，级别高的CIN或早期癌边界清晰，上皮表面不规则或隆起不平，甚至有外生型病灶。醋白上皮可呈云雾状、脑回状、猪油样。④血管结构:即血管结构和间距:正常的血管形态规则呈网状、树枝状或细小发夹样。典型的异型血管形态有三种:点状血管、镶嵌和异型血管，其大小、形态、走向、排列及血管间距的异型性随病变程度而异。

1.2.5 宫颈活检的指征及组织学 阴道镜检查具有宫颈湿疣、CIN及宫颈癌图像特征的病例。以宫颈组织学诊断为金标准，在阴道镜下取宫颈异常部位活检，以发现凹空细胞作为诊断宫颈HPV感染的标准，并根据宫颈上皮内瘤变的不同程度诊断CINⅠ-CINⅢ及宫颈癌。

2 结果

2.1 阴道镜检查结果 在2294例作阴道镜检查的患者中，拟诊为正常阴道镜所见1864例，阴道镜检查不满意129例，异常阴道镜所见301例，其中作HC-2检测112例，取宫颈活检107例，除82例患者因要外出打工或经济困难等原因拒绝作HC-2检查或取宫颈活检外，共获得组织学结果219例(因HC-2检测可作为诊断高危HPV感染的金标准，故作为组织学结果计算)。

2.2 宫颈组织学结果 共获得组织学结果219例。HC-2检测112例中，HC-2阳性67例，占 59.82%;阴性 45例，占40.18%。组织学结果107例中，诊断慢性宫颈炎18例，宫颈湿疣31例，CINⅠ23例，LSIL占5.3%;CINⅡ15例，CINⅢ10例，HSIL占1.1%;原位癌3例，早期浸润癌2例，浸润性宫颈癌5例，宫颈癌占0.44%。

2.3 阴道镜诊断与组织学结果比较 阴道镜阳性诊断301例，除82例未取活检或作HC-2检测外，共获组织学结果219例，阴道镜与组织学诊断的总符合率为71.23%(156/219)，假阳性率28.77%。阴道镜拟诊LSIL185例，组织学结果慢性宫颈炎17例，宫颈湿疣31例，SPI 67例，HC-2阴性45例，CINⅠ21例，CINⅡ 3例，CINⅢ 1例，与组织学结果符合率64.32%(119/185)。高估病变一级62例，低估病变一级3例，低估病变二级1例。阴道镜拟诊HSIL及以上34例，组织学结果慢性宫颈炎1例，CINⅠ 2例，CINⅡ12例，CINⅢ 9例，原位癌3例，早期浸润癌2例，浸润癌5例。高估病变三级1例，高估病变一级2例，低估病变一级3例，低估病变二级1例，与组织学结果符合率91.18%(31/34)。

2.4 统计学结果 阴道镜诊断宫颈病变的敏感性为71.23%，特异性为68.49%，阳性预测值:宫颈低度病变(LSIL)为64.32%，宫颈高度病变(HSIL)为91.18%，阴性预测值为97.82%。

3 讨论

3.1 阴道镜检查优缺点 近年来，阴道镜技术得到迅速发展，成为观察下生殖道疾病，尤其是发现SPI及CIN的重要辅助诊断方法之一，能多次重复，纠正漏诊和误诊。阴道镜诊断的准确性与阴道镜医师的水平相关，主观性相对较强，所以，阴道镜检查不能用于宫颈病变的确诊。宫颈活组织病理检查是确诊宫颈病变的金标准，宫颈组织学检查可促进阴道镜检查技术的提高。阴道镜的缺点是不能看到宫颈管内的病变，绝经后妇女子宫萎缩，鳞柱上皮交界缩到宫颈管内看不清［3］。

3.2 阴道镜在基层医院用于筛查宫颈病变的可行性。

目前国内大多数边远、经济欠发达地区医院仍然采用传统巴氏涂片作为筛查宫颈病变的主要手段，由于此法假阴性及假阳性率均较高，易造成漏诊及误诊，而新柏氏液基薄层细胞学(即TCT)，由于其成本高，对实验室条件要求较高，检查费用贵，难以普及。计算机图像的储存功能，可对患者病情和疗效进行追踪观察，对病情的变化及治疗效果进行评估。所以，主动要求作阴道镜检查的妇女越来越多。我院长期采用传统巴氏涂片作为筛查宫颈癌的主要方法，自2005年5月引入阴道镜作为常规筛查宫颈病变的方法，取得了满意效果。

3.3 阴道镜用于筛查宫颈病变的价值 宫颈癌近年来发病有明显年轻化趋势，与高危HPV感染增加密切相关。HPV感染率逐年上升，少部份表现为临床可见的尖锐湿疣，大部份表现为SPI，而SPI多为高危型HPV感染所致。SPI及CIN期患者多数无临床症状，少数患者仅表现为阴道分泌物增多，血性白带，接触性出血［4］。缺乏特异性，肉眼无法识别，易导致医患双方忽视。本研究采用阴道镜观察宫颈表面上皮，阴性预测值及阳性预测值尤其是宫颈高度病变阳性预测值高的优点，追踪观察疗效，指导临床治疗有较大意义。

3.4 影响阴道镜图像诊断的相关因素 阴道镜检查的主观性强，诊断的准确性与阴道镜医师的水平有关。因此，对操作人员进行专业培训，是提高检查质量的先决条件。提高阴道镜诊断的准确率。

综上所述，本研究采用阴道镜作为基层医院初筛宫颈病变的主要方法，有选择性地对鳞柱交界不可见或暴露不佳者作宫颈液基细胞学检查，阴道镜检查拟诊SPI者作HC-2检测，拟诊CIN及以上病变者定位活检，三种方法联合使用，大大提高了宫颈病变筛查的质量，且成本较低，效果满意可作为基层医院筛查宫颈病变的常规方法广泛使用。

［1］ 金滢，潘凌亚，王友芳，等.高危型人乳头瘤病毒检测在宫颈细胞学异常患者中的分流作用．中华医学杂志，2008，88(17):1173-1176．

［2］ 钱德英，岑坚敏，王丁，等.高危型人乳头状瘤病毒DNA检测与细胞学联合检查对子宫颈癌前病变筛查的研究．中华妇产科杂志，2006，41(1):34-37．

［3］ 承莉.薄层液基细胞学与高危型人乳头瘤病毒DNA检测及阴道镜联合检查在宫颈病变中的临床应用．当代医学，2011，17(26):33-34．

［4］ 王彤，李亚里，张全，等.高危型人乳头瘤病毒检测在宫颈癌筛查中的应用价值．中国实用妇科与产科杂志，2006，22(6):435-437．