覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层33例临床观察

邱福轩 李亮

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂［1］。是一种严重威胁人类健康的疾病，年自然发病率约1/10万。但AD发病急骤，临床表现复杂，通常未经治疗发病48 h内死亡率达到50%，约70%患者1周内死亡。无论保守治疗还是手术治疗，死亡率都很高［2］。覆膜支架腔内隔绝术(endovascular graft exclusion，EVGE)治疗主动脉夹层动脉瘤是近年来外科领域的一项新进展。与传统手术相比，该术式具有疗效好、微创、并发症少、病死率低等优势［3］。2004年2月至2012年12月，河南焦作煤业集团中央医院普外科应用覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层33例，并对其进行密切随访，取得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2004年2月至2012年12月，本科为33例Stanford B型型主动脉夹层动脉瘤患者施行了EVGE，急诊行覆膜支架腔内隔绝术抢救治疗2例，择期行覆膜支架腔内治疗31例。患者均为男性，年龄32～76(58±12)岁;从发病至手术间隔时间为3d至两周。其中突发胸背部疼痛者31例，2例无明显不适。其中既往有高血压病史26例，糖尿病8例，脑梗死2例，结肠癌1例。所有患者术前均行CT血管造影(computed tomog raphicangiog raphy，CTA)检查诊断为Stanford B型主动脉夹层，并确定内膜破裂口的位置及长度。

1.2 手术方法 整个手术在数字减影血管造影(DSA)下完成。患者取平卧位，全麻，常规消毒铺巾，采用Seldinger技术行左肱动脉穿刺成功后，置入血管鞘，将5F金标导管置于左锁骨下动脉开口的近端升主动脉处作为标记，行主动脉造影，综合术前及术中所测量的动脉直径选择合适覆膜支架，右股动脉切开置入5F导管，经鞘管插入5F猪尾导管，采用步进造影明确导管位于真腔后交换超硬导丝，退出导管鞘，同时控制性降压，控制收缩压在90mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)以下，心率90次/min以下后将选定适当型号的覆膜支架随输送系统送入降主动脉夹层起始部，根据破口位置，将输送器送至恰当的位置，将覆膜支架释放封堵内膜破口。再次造影确定支架位置，破口已完全隔绝，缝合股动脉及切口各层。

1.3 术后治疗及随访 术后患者均进入重症监护室，给予控制血压(血压控制在130/80mm Hg以下，同时预防感染及支持治疗。术后1、3、6个月及每年定期复查主动脉CTA。

2 结果

本组33例均一次性成功植入覆膜支架，成功率100%，手术时间60～120min，无支架移位、左上肢缺血、神经系统症证、主动脉破裂、截瘫等并发症发生。术中支架释放后，造影显示有1例出现内漏，经球囊扩张及加放一枚支架(CUFF)，再次造影未见造影剂外溢。其中，高热1例，经对症治疗后好转。1例于术后半年出现腰部疼痛，复查CTA支架位置良好，C反应蛋白及血沉明显增快，经应用泼尼松治疗后症状消失。1例术后6年出现Stanford A型夹层，最终因夹层破裂死亡。1例7年后死于脑出血，无截瘫病例出现。余32例患者术后随访6～80个月，患者生活状态均良好，复查主动脉CTA见夹层真腔明显增大，假腔内血栓形成，管腔变小，未见覆膜支架移位及内漏发生。

3 讨论

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种严重威胁人类生命的主动脉疾病，其发病急骤，病情进展迅速，病死率高。主动脉中膜结构异常和异常血流动力学共同导致主动脉夹层的发生。最常见的病因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。其他因素包括:马凡综合症、主动脉粥样硬化、先天性心血管畸形、主动脉炎性疾病、特发性主动脉中膜退行性变、妊娠、创伤等［4］。1970年Stanford大学提出的AD的诊断标准［5］Stanford A型:AD累及升主动脉(相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型);StanfordB型:AD累左锁骨下动脉以远降主动脉(相当于DeBakeyⅢ型)。对于急性主动脉夹层的患者，首先应进行相应的保守治疗:包括控制血压，减轻疼痛。当患者情况稳定后，根据夹层的类型选择具体的治疗方式。覆膜支架腔内隔绝术在治疗Stanford B型主动脉夹层方面与传统手术相比具有手术创伤小、病死率低等优点而于近年得到广泛开展，中期的随访表明此术式安全、有效，国内外的临床研究显示:覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的成功率分别大于95%和99%，截瘫的发生率很低，急性期和中期的病死率低于外科手术［6，7］。

目前大家均认为术中正确区分真假腔是主动脉夹层腔内隔绝术治疗成功的关键和难点，一旦导丝误入假腔，则会导致支架型人造血管误放假腔的灾难性后果［8］。因此，应根据多种影像学检查综合判断，主动脉夹层一般真腔常小于假腔，真腔在收缩期扩张，收缩期可见正向血流，血流速度多数正常，多位于主动脉弓内圈，少见血栓形成。作者的经验是在术前应准确评估真、假腔的形态、破口的位置及数量;术中采用步进造影法、多角度造影法、导丝上下贯通法精确评估真假腔的及夹层破口的位置、形态，透视下对支架进行准确定位，确保支架在真腔内并完全覆盖破口。本组所有病例均成功将覆膜支架植入真腔，没有发生进入假腔的失误。

覆膜支架腔内隔绝术后常见的并发症是内漏。覆膜支架与瘤颈处动脉内壁未充分贴合而存在腔隙，覆膜支架移位等是内漏形成常见的原因。术前对主动脉夹层破口的位置、直径，锚定区距离，夹层段降主动脉真腔最细内径;正常主动脉腔内径精确评估并选择合适的支架，术中准确定位释放覆膜支架可有效避免内瘘的发生，支架释放后即刻造影检查是否有内漏，如存在内漏则需考虑进一步球囊导管扩张或加用近端、远端延伸段，以防内漏增大至夹层破裂。本科于术中支架释放后，造影显示有1例出现内漏，经球囊扩张及加放一枚支架(CUFF)，再次造影未见造影剂外溢。3个月复查未见明显内漏患者。

总之，国内外的临床研究表明，采用覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层具有安全、创伤小、并发症少等优势，近中期疗效满意，远期效果尚有待进一步观察及随访。

［1］李小燕，袁风其，葛永贵.主动脉夹层的急救护理.护士进修杂志，2000，15(6):442-443.

［2］段志泉，张强.实用血管外科学.沈阳:辽宁科学技术出版社，1999:322-327.

［3］高斌，叶建荣.胸主动脉瘤和主动脉夹层的腔内治疗.国外医学外科学分册，2003，30(3):157-160.

［4］华琦，范振兴.高血压与主动脉夹层.岭南心血管病杂志，2012，18(1):4-5，68.

［5］景在平，冯翔.主动脉夹层胸内隔绝术.北京:人民军医出版社，2010:13.

［6］Eggebrecht H，Nienaber CA，Neuhauser M，et al.Endovascular stent-graft placement in aortic dissection:a meta-analysis.EurHeart J，2006，27(4):489-498.

［7］Xiong J，Jiang B，Guo W，et al.Endovascular stent graft placement in patients with type B aortic dissection:a meta-analysis in China.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(4):865-872.

［8］Nienaber CA，Fattori R，Lund G，et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent－ graft placement.N Engl JM ed，1999，340(20):1539-1546.