腹膜活检诊治腹膜透析并发结核性腹膜炎1例报道及相关文献分析

苏明 姜松青 胡国强 石晓峰 胡菂菂

1 病例资料

患者中年男性，56岁，既往无糖尿病、结核病史，无结核患者接触史。因“慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭(尿毒症)”，于本院行腹膜透析置管术，术后IPD过渡至CAPD治疗。1月后，患者突然出现畏寒、高热，伴有下肢关节痛，间咳嗽，无咳痰，查结核TB-DOT阴性，腹水常规及腹水培养为阴性，胸片示心肺未见明显异常，予抗感染对症治疗后，患者症状缓解出院。患者腹透2月时，出现头晕、乏力，伴有腹部不适，排黄色烂便，每天3～6次，腹水常规示WBC(有核细胞数)660×106/L，考虑腹膜透析相关性腹膜炎，腹透液加抗生素(头孢唑啉+头孢他定)治疗，患者症状一度好转，体温降至正常，复查腹水常规示腹水白细胞明显减少，腹水培养阴性，至第10天，患者又突然出现高热，复查腹水常规示WBC1096×106/L，因^腹膜炎反复，两次腹水细菌培养阴性，予改为头孢他定+万古霉素抗感染治疗，但腹透液仍见混浊，腹水常规示WBC200～450×106/L，2周后予改为头孢他定+替考拉宁抗感染，复查腹透液白细胞仍多，腹水培养仍为阴性，腹水涂片找抗酸杆菌阴性。5天后再改予泰能抗感染治疗，期间，查肿瘤三项未见异常;腹部CT示大网膜、腹膜、肠系膜增厚，盆腹腔大量积液，考虑腹膜炎，双侧腹股沟多发小淋巴结。经予泰能抗感染治疗2周后，患者无腹痛，无发热，腹透透出液清，复查腹水常规示白细胞数正常，病情好转出院。患者维持性腹透5月时，患者因腹痛、腹透液稍浑浊再次入院，入院查腹水常规示WBC205×106/L，2次腹水培养阴性，予庆大霉素+氨曲南治疗，患者症状缓解，腹透透出液明显转清，复查腹水常规示白细胞明显减少，继续予庆大霉素+氨曲南加入腹透液中共4周后，患者腹水示白细胞常规正常，但患者仍反复腹痛、腹胀，伴有便秘，查腹平片示不完全性肠梗阻，复查CT示大网膜、腹膜、肠系膜增厚，腹腔大量积液，考虑腹膜炎。因患者反复出现肠梗阻症状，予改行血液透析治疗，并行腹膜透析拔管术，术中切除部分腹膜行病理活检，术后病理结果回报示(腹膜)慢性炎症，纤维增生，肉芽肿形成;抗酸染色:+;病变符合肉芽肿性炎症，考虑为结核。予加用四联抗结核药(利福平+异胭肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)治疗，患者开始时仍间有腹痛、腹胀，抗结核治疗3月余后，患者消化道症状缓解。现患者于本院行维持性血液透析治疗，每周2次，大便正常。

2 讨论

慢性肾衰竭患者是结核病的高危人群。慢性肾衰竭患者细胞免疫功能低下，特别是维持性腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialsis，CAPD)患者，多合并营养不良、贫血和血浆蛋白降低等，CAPD患者结核病的发生率较当地一般人群高。CAPD患者合并结核病以肺结核多见，结核性腹膜炎(Tubercular peritonitis，TBP)较少见，据报道，CAPD患者 TBP约占腹膜透析相关性腹膜炎的0.3% ～7%［1］。但国内CAPD合并TBP的报道较少，且多为一例病例报道，其原因考虑并非国内的发生率低，而是国内的TBP的诊断率较低。

CAPD患者合并TBP时往往被误诊为普通细菌或真菌感染。CAPD患维持性者合并结核性是膜炎时腹膜透析液常规检查无特异性，可表现为白细胞数正常或偏高，以中性粒细胞升高为主，只小部分患者表现为淋巴细胞升高为主，少数结核性腹膜炎的腹水可呈血性或乳糜性。腹膜透析液涂片阳性率较低，《2015年ISPD指南》建议，将100～150 ml腹膜透析液流出标本离心，取沉淀物涂片可增加检测的阳性率［2］。

腹膜透析液结核杆菌培养阳性被认为是结核性腹膜炎确诊的金标准。但结核菌培养阳性率低、耗时长，平均需时6周，远不能满足临床需要。《2015年ISPD指南》建议，取大量腹膜透析液离心后，再接种至液体培养基中，分枝杆菌的生长时间明显变短，其中应用BACTEC方法，培养分枝杆菌，平均需时14d，培养周期短，值得临床上推广［3］。

血液标本检测方面，CAPD患者并发结核性腹膜炎时，血沉可增快，CRP可升高，但均无特异性，由于CAPD患者免疫功能低下，大部分患者TB-DOT均阴性。随着现代检验技术的迅速发展，采用新的分子生物学及免疫学方法，如PCR、强化基因探针扩增分支杆菌法，连接酶链反应等技术，提高了敏感度及特异度，可快速诊断，从而降低该病的漏诊及误诊率，但目前这些新技术未能广泛应用于临床。由于尿毒症患者迟发性超敏反应低下，PPD试验多阴性，已失去诊断意义。至于影像学方面，B超可见腹水中颗粒样或丝带样回声浮动或多条互牵连呈网格样分隔特征，腹部CT通常显示腹膜弥漫性增厚，可呈结节样，但均无特异性。腹腔镜活检是可疑结核性腹膜炎患者很好的诊断选择，不但可直接观察腹膜的改变，还可以提供获得组织学标本的机会，腹腔镜检查联合组织学活检，确诊CAPD合并结核性腹膜炎的特异性及敏感性均十分高。但是腹膜镜检查是一项有创性检查，需行全身麻醉，并需由有经验的外科医生操作，费用也较昂贵。另外，腹腔镜检查后需停腹透数天，以避免渗液。

结合本病例，患者有腹膜炎的临床表现，实验室检查也支持有腹膜炎，虽然反复多次行腹水细菌、真菌培养均为阴性，但经验性使用抗菌素后，患者腹水白细胞减少，腹水变清，腹膜炎症状有所好转，因此，早期仍考虑患者为普通细菌感染。最后，腹水常规示腹水白细胞正常，但腹部CT仍提示有腹膜炎，患者仍有腹膜炎及肠梗阻的症状，此时，作者才想到患者可能是一些少见微生物的感染，如结核杆菌或真菌，还需排除腹膜恶性肿瘤，但无论是抗结核治疗或是化疗，没有准确的病理结果支持，都不可能进行，为了确诊以及指导治疗，只能求助于腹膜活检。最后，患者拔管时行腹膜病理活检才能确诊TBP。国外相关报道，也表明部分CAPD合并TBP患者，需通过病理活检才能确诊。如学者Rohit T报道，在确诊的52例CAPD伴发TBP患者中，54%患者腹膜透析液结核杆菌培养阳性，19%患者腹膜透析液涂片找抗酸杆菌阳性，另有21%患者行腹腔镜检查才能确诊［4］。

临床上，腹膜活检对不明原因腹膜炎的诊断有十分重要的意义，而且简单易行，一般腹水患者，在超声引导下，用半自动活检枪取标本即可，且病理结果一般只需3d左右的时间，费用也较PCR等方法低，是临床上经常采用、且阳性率高的一种诊治难治性腹水的诊疗手段，腹膜活检见到典型的结核肉芽肿或抗酸杆菌阳性，即可确诊结核性腹膜炎。CAPD患者，用活检枪取腹膜标本有一定风险，且行活检后需暂停腹膜透析几天，以避免腹透液渗漏，因此，用活检枪行腹膜活检的可行性仍有待临床观察。但如患者在行拔管手术时，切除一小块腹膜行病理活检，就可以明确腹膜炎的病原体，是十分简单可行的。确诊TBP对于改善患者的预后是有十分重要的意义的。首先，即使拔除腹透管，腹膜炎也不会不药而愈，如行腹膜活检，可明确为结核、真菌或细菌感染，为继续治疗腹膜炎提供指导。其次，有部分患者，确实是因为无法耐受长期血液透析而行腹膜透析的，如行腹膜活检，尽早治愈腹膜炎，避免腹膜粘连及肠梗阻的发生，也可为患者再次行腹膜透析治疗提供机会。

CAPD合并TBP的预后较差。CAPD合并TBP的死亡率明显高于普通细菌感染的腹膜炎，报道，CAPD合并TBP9个月后的死亡率为25%［4］，且有相当一部分CAPD合并TBP的患者被误诊，如加上那部分患者，相信死亡率远远不止这个数目。本病例拔管时腹膜活检病理结果证实了患者为TBP，最后经抗结核治疗，患者腹膜炎及肠梗阻的症状缓解，目前仍行血液透析治疗，一般情况良好。假如拔管当时未行腹膜活检，本病例可能早已死于肠梗阻。

综上所述，CAPD合并TBP死亡率较高，早期诊断、早期治疗对于改善预后十分重要。来自结核病高发地区，合并有糖尿病、应用免疫抑制剂的高危人群，发生腹膜炎，腹水培养阴性，经常规抗感染治疗无反应，或经抗菌素治疗症状好转但仍迁延者，需高度怀疑TBP，腹膜透析液涂片找抗酸杆菌及抗酸杆菌培养阴性，并不能排除TBP，必要时可行腹膜活检协助诊断。

［1］ 赵慧萍，王梅．腹膜透析患者伴发的结核性腹膜炎，中国血液净化，2008，7(3):124-127．

［2］ B Piraino，GR Bailie，J Bernardini，et al．Peritoneal dialysis-reted in-fections recommendations:2005 update．Pent Dial Int，2005，25(2)107-131．

［3］ CHOW KM，CHOW VCY，Hung LCT．Tuberculous Peritonitis associated Mortality Is High among Patients Waiting for the Recults of Mycobacterial Cultures of Ascitic Fluid Samples．Clin Infect Dis 2002，35:409-413．

［4］ Rhit Talwani，Talwani R，Horvath JA．Tuberculous peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialsis case report and review．Clin Infect Dis，2000，31:70-75．