腹透液蛋白丢失与持续不卧床腹膜透析患者颈动脉硬化的相关性研究

王向阳 张欣洲 江心艳 郭宝春 李涌泉 贺晓蕾

心血管合并症是终末期肾脏病(ESRD)和透析患者主要的死亡原因，约占所有死因的50%［1］，腹膜透析(CAPD)患者由于丢失太多营养物质而出现营养不良和心血管疾病发病率增加［2］。腹透液蛋白丢失与CAPD患者心血管疾病之间关系所知甚少。因此，我们分析腹透液蛋白与CAPD患者颈动脉内膜中层厚度，为进一步探讨腹透液蛋白丢失与CAPD患者心血管疾病发生的相关机制提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在我院腹膜透析门诊就诊的CAPD患者120例，男54例，女66例;年龄25～83岁，平均年龄(53±16)岁。排除近3个月病情不稳定，有腹膜炎发生或近1周存在其他部位感染的腹透患者。

1.2 方法 (1)记录患者的基本信息;(2)留取24 h腹透液，记录腹透液容量，检测腹透液总蛋白、肌酐、尿素氮(BUN)浓度，同时留取同日24 h尿液，记录尿量，检测24 h尿总蛋白、肌酐、BUN浓度;(3)试验第1天测定并记录患者空腹血浆相关指标。计算并记录腹膜透析肌酐清除率(PD Ccr)及残余肾肌酐清除率(残余肾Ccr);(4)颈动脉超声检测双侧颈总动脉分叉处内膜-中层厚度(IMT)，以双侧颈动脉分叉处的IMT最大值(IMTm)作为评价颈动脉粥样硬化严重程度的指标。颈动脉正常:血管内膜面光滑，IMT＜0.9 mm;血管内膜中层增厚: 0.9 mm≤IMT≤1.3 mm，为早期颈动脉粥样硬化;斑块诊断标准为突出于表面或厚度＞1.3 mm。

1.3 统计学分析 计量资料以¯x±s表示，采用t检验，相关性采用直线相关分析及多元逐步回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发病 慢性肾炎55例，高血压肾病29例，糖尿病肾病21例，间质性肾炎5例，IgA肾病4例，狼疮性肾病5例，多囊肾1例。自腹膜透析开始后心脑血管事件发生率33.33%，其中发生急性左心衰25例，脑梗死9例，急性冠脉综合征6例，其中不稳定型心绞痛4例、心肌梗死2例。

2.2 透析液蛋白丢失量 120例CAPD 24 h腹透液蛋白质丢失量为(5.07±2.02)g/L，最高达13.93 g/L。年龄、脉压差、血清白蛋白(ALB)、BUN、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白A1 (apoA1)、腹透Ccr与腹透液蛋白量存在相关(P＜0.05)。多元逐步回归分析结果示:年龄、脉压差和apoA1是腹透液蛋白丢失的独立危险因素，回归方程:腹透液蛋白=6.594+3.281 ×年龄+2.22×脉压差-1.856×apoA1。

2.3 颈动脉彩超检查 颈动脉IMT为(0.96±0.30)mm，颈动脉IMT和24 h腹透液蛋白丢失量呈正相关性(r=0.414，P= 0.032)。根据颈动脉IMT增厚和(或)颈动脉斑块形成判定为颈动脉粥样硬化标准，37例CAPD中颈动脉粥样硬化者26例(70. 27%)，颈动脉粥样硬化组腹透液蛋白丢失(6.16±2.43)g显著高于无颈动脉粥样组(2.90±0.83)g(t=2.774，P=0.01)。

2.4 相关分析 将CAPD患者颈动脉IMT分别与患者年龄、透析时间、收缩压及血液生化指标、腹透液肌酐、蛋白、腹透KT/V、腹透Ccr等进行相关因素分析结果显示，仅有年龄(r= 0.256，P=0.02)和腹透液蛋白(r=0.353，P=0.007)与颈动脉IMT呈正线性相关。

3 讨论

心血管疾病是持续不卧床腹膜透析患者的常见并发症和合并症。本研究中37例腹膜透析患者中双侧颈动脉可见到动脉粥样斑块者26例，占70.27%;120例中自开始常规透析后心脑血管事件发生率33.33%，其中发生充血性心衰的患者占20.83%。

腹透液蛋白质丢失在腹透过程中不可避免的。本研究120例CAPD 24 h腹透液蛋白质丢失量为(5.1±2.0)g/L，最高达13.93 g/L。透析前已存在心血管疾病的CAPD患者，其腹透液蛋白丢失显著增加［3］，提示透析液蛋白丢失是CAPD患者潜在心血管疾病的标志。本研究结果显示腹透患者普遍存在颈动脉粥样硬化，其平均颈动脉IMT为(1.0±0.3)mm，并且颈动脉粥样硬化组腹透液蛋白丢失量显著高于无颈动脉硬化组［(6.2 ±2.4)g vs(2.9±0.8)g］，直线相关分析结果进一步证实CAPD患者腹透液蛋白丢失与颈动脉IMT呈正相关。因此腹透液蛋白丢失与CAPD患者心血管疾病发生存在相关性。然而，有关腹透液蛋白丢失与CAPD患者心血管疾病发生的相关机制仍不清楚。

腹透液蛋白丢失理论上类似于非尿毒症患者微量白蛋白尿的生成。以往研究已证实，在糖尿病或非糖尿病患者中，微量白蛋白尿是心血管疾病发病率及死亡率的重要预测因子［4］。然而，有关微量白蛋白尿与心血管疾病发生的相关机制至今仍存在较多争议。近年越来越多的研究支持的假设是:微量白蛋白尿与心血管疾病两者间具有共同的病理生理基础——内皮细胞功能受损;慢性微炎症状态及大分子跨血管渗漏增加等［5］。由于CAPD患者同样存在局部及全身微炎症状态，及由炎症导致血管内皮功能损伤和大分子跨血管渗漏增加［6］。因而，我们推测腹透液蛋白丢失与CAPD患者心血管疾病发生的相关机制同样可能与两者间具有共同的病理生理基础有关，但这一假设尚有待进一步研究来证实。

1 Meyer MB，Levey AS.Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease:report from the National Kidney Foundation Task Force on cardiovascular disease.J Am Soc Nephrol，1998，9:s31 s42.

2 Foley RN，Parfrey PS，Sarnak MJ.Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease.J Am Soc Nephrol，1998，9:s16 s23.

3 Cueto-Manzano AM，Qintarla-Pina E，Correa-Rotter R，et al.Long term CAPD survival and analysis of mortality risk factors:12-year experience of a single Mexican center.Perit Dial Int，2001，21:148-153.

4 Szeto CC，Chow KM，Chung KY，et al.Peritoneal protein and albumin excrection as markers of cardiovascular risk factor and systemic endothelial dysfunction.Hong Kong J Nephrol，2004，6:31-37.

5 Szeto CC，Chow KM，Chung KY，et al.Peritoneal albumin excrection is a strong predictor of cardiovascular events in peritoneal dialysis patients:A prospective cohort study.Perit Dial Int，2005，25:445-452.

6 Coen DA.Smulders.Microalbuminuria and risk for cardio-vascular disease:Analysis of potential mechanisms.J Am Soc Nephrol，2006，17: 2106-2111.