肝脏移植术后常见胆道并发症临床研究进展

李冰 邢万金 张生彬

自1963年美国Thomas Starzl教授成功实施世界首例人同种异体原位肝脏移植术以来，已经历了半个世纪，目前肝脏移植已成为治疗终末期肝病患者的最佳选择。虽然肝脏移植技术日趋成熟，手术成功率和5年生存率都有了显著提高，但在胆道并发症防治方面却进展缓慢，临床中常因此导致移植肝失功能或受体死亡，严重影响了手术效果及患者预后，亟待改善。

1 胆道并发症的分类及病因

肝脏移植术后胆道并发症按临床表现可分为胆道狭窄、胆漏、胆道结石（或淤泥）、胆道感染、胆道出血和Oddi括约肌功能障碍等，其中以胆道狭窄和胆漏最常见。各型胆道并发症发生时期有所不同，按发病时间又分为早期和晚期胆道并发症，一般术后3个月内发生者称为早期胆道并发症，3个月以上发生者称为晚期胆道并发症[1]。唐彬等[2]对172例肝移植术后不同类型胆道并发症进行分析，发现胆漏均发生在术后100 d内，且在术后早期（<30 d）胆道并发症中占52.9%。晚期胆道并发症中，胆道结石及胆道感染的例数与比例有明显上升，有不少发生在术后1～2年，而胆管狭窄无论在早期还是晚期并发症中均占据了相当比例（早期58.8%，晚期60%），其中吻合口狭窄发生的时间比非吻合口狭窄相对稍早。

1.1 胆道狭窄 胆道狭窄有吻合口狭窄和非吻合口狭窄之分，其中非吻合口狭窄被认为是胆道并发症中最为棘手的类型。吻合口狭窄的形成机制可能与张力和缺血相关，其中张力太高是一个重要因素[3]。非吻合口狭窄可能是多因素的，任何损伤胆道上皮的因素，包括肝动脉血栓、储存损伤、缺血时间延长均会促进非吻合口狭窄的发展[4]。研究表明，非吻合口胆道狭窄常与肝动脉血栓有关，不伴有肝动脉血栓的非吻合口胆道狭窄较为少见[5-6]。此外，胆盐可诱导胆管上皮损伤，是肝脏移植术后出现非吻合口胆道狭窄的又一因素[7-8]。排异反应、巨细胞病毒感染、原发性硬化性胆管炎则是肝脏移植远期胆道狭窄的原因[9]。

1.2 胆漏 胆漏可分为吻合口直接漏和与T管等胆道支架相关的胆漏，有时胆道狭窄与胆漏两者同时出现。吻合口直接漏与胆道重建技术密切相关，胆道重建中如过多破坏胆道的血供，可导致胆道缺血，发生吻合口漏。原位肝移植胆道重建中是否常规放置T管，放置T管后是否增加胆漏的发生率，一直是临床中争议的话题。在Riediger等[10]的研究中，META分析了639例肝移植患者，结果发现T管组和非T管组胆道并发症总发生率并无统计学差异（P=0.85）；两组中出现胆漏者分别为24和22例，胆漏发生率无统计学差异（P=0.77）；出现胆道狭窄分别为14和31例，非T管组患者发生胆道狭窄比T管组更为常见（P=0.02）。研究表明，虽然胆道重建中使用T管可以防止胆道狭窄的发生，但没有明确的证据支持原位肝移植术中需应用T管。在Huang等[11]的一项类似研究中证实，使用T型管可降低胆道狭窄的发生率，且并不增加其他胆道并发症的发生率。而目前多数研究表明，不放置T管的胆道吻合术能有效降低胆道吻合口胆漏的发生，正被越来越多的医疗机构所采用[12]。

1.3 胆道结石 胆道结石、淤泥常发生于肝脏移植后期。肝脏移植术后胆道检查有5%～6%的患者有胆管充盈缺损，胆管炎是胆道结石、淤泥患者的常见表现，并且40%的胆管充盈缺损患者并发胆道狭窄[13]。肝移植术后发生的胆管“结石”同临床胆石症的结石在形成原因、发病机理、结石成分及物理形态都是完全不同的，其形成的机理可能是由于供肝的热缺血、冷缺血及冷储存时间过长所致[14]。易述红等[15]研究表明，胆道狭窄是肝移植术后胆道结石的主要原因，胆道黏膜的缺血坏死合并胆道感染是胆泥形成的主要机制。陈焕伟等[16]认为，肝移植术后发生胆道结石及胆泥主要与缺血再灌注损伤、胆道冲洗不充分以及胆道供血不足等有关。

2 胆道并发症的预防

对胆道并发症的预防应贯穿于供肝切取和保存、手术重建和术后随访治疗的每一个环节。在供肝获取的过程中必须注意胆道的冲洗，如果没有对胆道进行冲洗，容易发生胆道上皮细胞损伤，继发胆道狭窄或胆道内胆泥形成[17]。在修剪肝动脉时，因肝动脉的变异十分常见，如果对这些变异没有充分的了解而剔除了部分变异的肝动脉分支，会导致该肝动脉分支供应的胆管狭窄、胆汁瘤形成。

胆管重建被视为肝脏移植的“阿基里斯踵”[18]，对术后胆道并发症的发生至关重要。在过去的十几年间，胆道重建中有多项技术进行了改进，如受体胆管与供体肝总管的端侧吻合，供肝胆管成形术，支架、T形管的应用等，然而始终没有一项措施被认为可高效降低胆道并发症[19]。围胆道重建环节要注意缩短温缺血时间并注重供肝动脉和供受体胆管血供保护、受体胆管下端探查、胆管吻合微张力等技巧和细节，降低胆道并发症发生。在修剪胆道时，要保留胆总管周围的纤维组织，这样能充分保留胆总管的血供，减少胆道吻合口狭窄和胆漏的发生。关于胆管端端吻合时供受体胆管长度问题，多数学者强调无张力吻合原则。为避免因张力太高而引发吻合口狭窄，手术时向远心端下移的肝静脉吻合有利于胆管-胆管端端吻合，该方法可以缩短受者需要的总胆管长度，并大大减小张力，从而避免胆道狭窄[3]。也有学者认为，如果吻合过程无张力，吻合后肝脏恢复自然状态，吻合口则有略迂曲甚至成角的可能，而在吻合过程采取微张力原则，吻合后自然状态则无扭曲成角，故推荐胆管端端吻合最好采用微张力原则[20]。

3 胆道并发症的治疗

虽然胆道并发症导致肝移植患者较高的发病率和机会性死亡率，但早期发现和及时治疗仍可收到满意的治愈率。非手术治疗具有较高的成功率，临床中常作为主要的治疗手段。术后少量的胆漏可采用保守治疗，胆汁充分引流、胆管充分减压处理后，大多能得到较好的治疗；对于腹腔内积液较多或呈包裹性者、伴发胆汁瘤或胆脓肿者，可在B超或CT引导经皮穿刺置管引流也多可治愈；对肝动脉血供差而引起的胆漏，非手术治疗效果有限，常需手术治疗。对于胆道狭窄患者，放置内支架可以可实现长期的通畅及较高的缓解率[21]，可以借鉴应用。吻合口并发症经充分的治疗后，可达到较高的成功率，但是非吻合口狭窄病例仍有相当数目的移植肝出现失功能[22]。对于胆道结石、淤泥的患者，可以尝试内镜治疗，90%的患者经内镜治疗可成功取出结石，但即使反复干预通常也不能完全和永久地清除胆管树中的结石或淤泥。

胆道并发症仍是肝脏移植面临的重要术后并发症，各种胆道并发症的临床表现和病因不尽相同，但相互之间却存有联系。胆道并发症应以预防为主，防治结合。预防不仅体现在手术操作本身，还要注重术后随访治疗的各个环节；通过加强术后的监测随访，及时发现早期胆道并发症并给予积极治疗，可以挽救移植肝，确保移植疗效。但目前很多胆道并发症的具体病因尚不明确，在技术细节上还存在众多争议，今后需进一步深入研究。

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