经侧裂入路基底节区脑出血显微镜下手术治疗体会

王京宽 董海峰

基底节区脑出血是是一种目前比较常见的脑部疾病。经侧裂入路基底节区脑出血手术治疗的目的主要是清除血肿，降低颅内压，使受压的神经有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环［1］。因此能是患者所受创伤最少及术后患者恢复情况好的手术方法显得至关重要。现选取某医院自2008年5月至2012年11月这段时间内采取经侧裂入路基底节区脑出血显微镜下手术治疗的患者30例进行回顾性分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取的30名患有基底节区脑出血的患者中，男18例，女12例。患者群年龄41～65岁，平均年龄47岁。患者从病发至住院接受手术治疗的平均时间为3.5 h。在30名患者中，按照GCS评分，13～15分的19例。9～12分的11例。按照术前意识状态分级，患者在各区段的人数为Ⅰ级19例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例。

1.2 手术方法 手术采取全麻，在颅部外侧血肿同侧外侧裂投影处做一斜形切口，中后部开一约为5 cm×6 cm的骨窗。将硬脑膜切开，此时分离外侧裂池来放出脑脊液，待颅内压降低，暴露出岛叶，在无血管的区域下切，即能看见血肿。此时在显微镜下用适当的吸引力吸除血肿，在吸除过程中要注意对大脑的保护，不可太快，同时应及时用生理盐水清楚残块，同时防止长时间暴露干燥。对于血肿较大的患者更应该尤为注意。

1.3 术后处理 在手术后，患者血压应该控制在140～160/90～100 mm Hg，同时，为防止颅内压过高，患者应及时服用脱水药物来维持水、电解质平衡，由于脑部的特殊重要性，因此应严格防止感染及溃疡。

2 结果

30名患者在术后1 d时进行再次检查，结果表明:在30名患者中，有23例(76.67%)患者血肿已经被完全清除，5例(16.67%)患者的血肿清除达93%，1例(6.67%)患者还残留部分血肿，1例(6.67%)患者出现再出血。术后所有患者经GOS评分后结果为:Ⅴ级恢复良好，能自己完全独立生活者21例;Ⅳ级中残:生活能自理者7例;Ⅲ级重残:意识清楚，生活需他人照顾者2例。Ⅱ级长期为植物状态和Ⅰ级死亡者0例。

3 体会

基底节区脑出血约占高血压性脑出血的60%，残死率高，对患者及其家庭造成重大伤害［2］。发病后病情危重，死亡率与致残率高，30 d死亡率为35% ～50%［3］。手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环［4］。通过对30名患者术后情况的分析，我觉得此种手术方案具有以下优点。

3.1 对患者其他正常脑组织部分的伤害很小，基底节区形成血肿的原因多为豆纹动脉或其分支破裂出血，从解剖学看，岛叶皮质距基底节区较近，因此如果从岛叶入手就很容易到达出血部位，避免了使其他部分受损。

3.2 由于患者脑部壳核出血多为长椭圆形，因此因切口的大小而显示出的手术角度就显得至关重要，事实证明经侧裂入路的手术角度最佳，同时通过显微手术下的精细操作也能较好的保护患者的脑部的动脉和静脉，减少对软脑膜的牵拉，从而减少对脑皮层的破坏，而进一步降低对脑部的损害。

3.3 壳核出血为豆状核-纹状体动脉外侧分支出血，在显微镜下照明好，直视下能够发现很小的出血，帮助彻底止血［5］，降低了术后再出血的风险，同时在显微镜下，血肿清除较为彻底，残存极少，也极大地增加了手术成功的几率。

3.4 该入路术中通过开放侧裂池、颈动脉池来释放脑脊液，降低颅内压，降低了为暴露血肿而对脑组织而产生机械牵拉损伤。同时切开脑组织对脑部结构基本无大的损害，因此整个过程中不会对神经功能造成损伤。术中通过用适当的吸力来清除血肿，及时清除残块。同时为了消除清除血肿时出现的普通光源照不到的地方，可以用发光度高、观察角度较大的神经内镜来辅助清除血肿，这种方法可以提高血肿清除率，便于手术进行，提高手术成功率。

3.5 在传统的清除基底节区血肿的手术中，手术对患者的颅部损伤大，而且清除血肿不彻底，容易有缺漏，血肿残存较多，术后易再发生回复血肿，恢复结果一般，有时甚至造成更大损害，治疗效果不理想。但通过在有神经内镜辅助下经侧裂入路基底节区血肿清除的手术方法既有效地克服了术后脑水肿的程度，而且明显缩短了治疗时间，同时还降低并发症的发生。

基底节区血肿主要为增加了颅内压，从而压迫神经，同时伴有出血引起的一系列病理性变化，若不能接受及时的治疗，患者死亡率极高，是一种发生率和死亡率都高的疾病，因此选择一种合适的手术方法显得至关重要。因此这种对患者伤害小，并发症出现少，术后恢复情况良好的手术方案值得在临床上推广。

［1］ 赵雅度.高血压脑出血性疾病的治疗．湖北科学技术出版社，2005:864-871．

［2］ 张小强，王湘，苑树立，等.微创手术治疗高血压脑出血126例临床分析．重庆医学，2007，36(4):341．

［3］ 刘策刚，陶进，许安定，等.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血．中华神经医学杂志，2006，5(10):1029-1031．

［4］ 章翔.脑卒中诊断治疗学．人民军医出版社，2002:128-134．

［5］ 王建清，陈衔城，吴劲松，等.高血压脑出血手术时机的规范化研究．中国临床神经外科杂志，2003，8(1):21-24．