67例高血压脑出血术后合并肺内感染的护理

吕庆梅 白雪

67例高血压脑出血术后合并肺内感染的护理

吕庆梅 白雪

高血压脑出血;术后;肺内感染;护理

1 一般资料

本组67例，男38例，女29例，年龄42～79岁，平均(54.18±4.81)岁，其中开颅去骨瓣减压术43例，脑室外引流术24例。术前血压140～230/90～130 mm Hg，有呕吐病史58例，GCS评分3～11分，使用呼吸机辅助呼吸9例，气管切开57例，死亡7例，自动出院15例，好转45例。

2 护理体会

2.1正确采集痰标本 痰菌培养和鉴定是测定细菌及细菌药物敏感性，痰标本必须标准。取标本时必须严格无菌操作。如患者有人工气道，即从人工气道处采集，使用无菌集痰器。如果没有人工气道及无菌集痰器，可用20 ml无菌注射器。具体方法是先用无菌吸痰管吸净口腔、鼻腔、咽喉部分泌物，更换无菌吸痰管，末端连接20 ml无菌注射器在吸气时将吸痰管通过鼻腔轻轻插进气管里20 cm，抽吸20 ml注射器取出痰标本，注入无菌标本盒里送检。

67例肺内感染有41例培养出致病菌，革兰氏阴性杆菌31例：其中铜绿假单胞菌9例，肺炎克雷伯杆菌8例，大肠埃希菌6例，嗜麦芽窄食单胞菌3例，阴沟肠杆菌3例，鲍氏不动杆菌2例；革兰氏阳性菌7例：其中金黄色葡萄球菌6例，凝固酶阴性葡萄球菌1例；真菌主要是白假丝酵母菌3例。

2.2根据医嘱采用亚胺培南、环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦钠、复方新诺明、庆大霉素、万古霉素、氟康唑、伏力康唑等药物治疗，保证药物定时摄入。

2.3使用呼吸机的护理 根据病情选择合适的呼吸模式； 做好管道管理：器械手高度合理防止压迫气管、管道连接紧密，防止漏气，防止扭曲、受压，连接导管要一人一更换。利用呼吸机上的加温湿化装置，持续气道加温湿化。适宜的温湿度有利于减少体热消耗和保持呼吸道纤毛活性[3]。持续气道加温湿化使痰液变稀有利于吸痰，为使用呼吸机患者吸痰时要防止连接导管污染。随时评估患者，评估意识、瞳孔、生命体征、生理反射尤其是咳嗽和吞咽反射、是否有自主呼吸、血氧饱和度情况。观察是否到达脱机指征。

2.4气管切开的护理

2.4.1气管切开处要每日用2%碘伏棉球消毒换药二次，气管套管下用从中间剪开一半的8层无菌干纱布围绕气管套管敷好。换药时严格无菌操作，动作轻柔，防止气管套管脱落。 切口处无菌纱布保持清洁干燥，随脏随换，防止从切口处向下逆行感染。

2.4.2气道湿化：湿化液用0.45%低盐盐水，气道内水份蒸发后，留在呼吸道内的水份渗透压符合生理需要，使痰液变稀，保持呼吸道纤毛运动活性活跃，不易形成痰痂[4]，用微量泵以8～10 ml/h速度持续湿化，使湿化液能深入小气道，以致24 h内人工气道始终处于符合气道正常湿度需要的湿化状态，使人工气道近似生理湿化环境，有利于痰液稀释和排出，改善排痰效果[5]。

2.4.3气切吸痰：操作者右手戴无菌手套，用拇指、食指在吸气时经人工气道进入气管内，当遇到阻力后，往外提1 cm。加负压，将吸痰管边左右旋转，边上提，将痰液吸净。更换吸痰管后吸净口鼻及咽喉等气囊以上的痰液。如果痰液粘稠，可从人工气道内滴入α-糜蛋白酶，以稀释痰液，便于吸出。

2.4.4防止感染：①吸痰时严格无菌操作，防止把外部定植的菌株带入呼吸道深部。②冲管用的无菌盐水要把吸气管切开的与吸口、鼻腔的严格分开。③每根吸痰管只用1次。④气管套管外口用无菌生理盐水浸湿的无菌纱布覆盖，以保持气管内环境湿润并防止外部异物进入气道。⑤每日用多功能空气消毒机进行空气消毒2次。⑥病房温度在22～24℃，湿度在60%～70%，定时通风，保持空气清新。谢绝探视，防止交叉感染。

2.5吸痰技术的使用 吸痰技术在高血压脑出血术后合并肺内感染患者的护理中非常重要。护士如能很好的掌握吸痰技巧，精准有效吸出痰液，会迅速改善患者的缺氧状态。67例患者中，在充分有效吸痰后，有70%患者GCG评分提高2分以上。

2.5.1雾化吸入 遵医嘱用氨溴索50 ml或0.9%生理盐水加糜蛋白酶50 ml雾化。4～6次/d，15～20 min/次。

2.5.2叩背 从干湿啰音或呼吸音弱处开始，顺着支气管、气管的走向叩击。叩击时五指并拢，掌心微空，呈杯状，力道适中，以能透过胸壁，振动肺部为标准，每次3～5 min，并配合应用振动排痰机5～10 min。

2.5.3有效吸痰 出现下列情况时必须为患者吸痰:①床边听到清晰痰鸣音。②血氧饱和度下降至90%以下。③听诊肺部有湿啰音或呼吸音低。肺内感染时痰液较深，采用鼻气管深部吸痰法。吸痰前先吸纯氧2～3 min，吸痰时采用无菌技术，取一根无菌吸痰管先洗净口鼻腔咽喉部痰液，更换新的吸痰管，右手拇指、食指持吸痰管，在患者吸气时，自鼻腔轻轻插入至气管内，深度约20～24 cm，左手加负压0.04～0.05 MPa，鼓励或刺激患者做咳嗽动作，同时右手拇指、食指边捻动吸痰管使之左右旋转，边缓慢上提，并有助手为患者叩背。吸痰时密切观察患者的面色及呼吸、心率、血氧饱和度。如患者有痉挛性咳嗽、紫绀、心率≥120次/min、血氧饱和度降至80%以下，要立即停止负压，给患者吸纯氧3 min。每次吸痰不超过15 s，如痰液未吸净，待患者面色、心率、血氧饱和度恢复后再加负压，这样间歇负压吸引，既便于痰液吸出，又避免反复插管损伤呼吸道黏膜。吸痰时技术要熟练，准确，手法要轻柔，防止损伤呼吸道黏膜。

2.6预防控制感染及重复感染

2.6.1防止坠积性肺炎 高血压脑出血术后患者因意识障碍及麻醉药作用，咳嗽反射减弱或消失、呼吸道纤毛活性减弱或消失，痰液不易咳出。护士应在术后24 h内早期为患者翻身叩背排痰，翻身2 h一次，叩背每次3～5 min，可以有效预防坠积性肺炎发生。

2.6.2防止误吸 术后患者意识障碍及吞咽困难，应早行鼻饲营养。胃管插入的深度测量应以胃管前端第二个孔处计算，防止胃管始端第一个孔到达胃内，而第二个孔仍在食管里，使食物反流而产生误吸。自2012年6月至2013年1月，89例胃饲患者鼻饲时有4例出现呛咳，将鼻饲管再插入10 cm后鼻饲时呛咳症状全部消失。每次打鼻饲前要先抬高床头30 cm，速度要慢。如有患者突然出现呕吐或应激性上消化道出血而呕血时，要立即将患者头偏向一侧，及时清除口鼻腔内的呕吐物，并以吸痰的方式吸出误吸入气管内的呕吐物。

2.6.3高热的患者的护理 高热患者要每4 h测量体温一次，高热持续期用酒精擦浴，以促进散热，或遵医嘱给予冰毯、冰帽物理降温或采用冬眠疗法。要保证营养及水分的摄入，维持水、电解质平衡。高热患者皮肤弹性差，要每小时翻身一次，防止出现压疮。加强基础护理。

3 小结

肺部感染会减少肺通气和肺换气，直接影响血氧饱和度，进一步加重脑水肿，诱发呼吸功能障碍，甚至引发呼吸衰竭，导致死亡[6]。护理高血压脑出血术后合并肺内感染患者的护士，要具有高级实践护士能力，要能准确的综合评估患者，做好复杂的监护操作，熟练使用呼吸机，做好人工气道管理，精准有效吸出痰液，就会有效改善患者肺通气和肺换气，改善大脑缺氧状态，从而改善患者意识状态，能降低病死率，缩短病程，改善患者预后，并能降低患者的住院费用。

[1] 张旭,李骥.脑出血医院感染的危险因素探讨-非条件longistic模型.中华医院感染杂志，2001,11(1)：4-6.

[2] 饶正西,周强,张欣.高血压脑出血术后合并肺部感染40例临床分析.遵义医学院学报，2001,24(3):273-274.

[3] 潭景予,陈锦秀.呼吸机有关肺炎集束化护理方案的制订与管理.中华护理杂志，2011,7(46)：731-733.

[4] 陈兰花,曾坤山.两种湿化液在小儿肺炎机械通气吸痰中的效果比较.中华护理杂志，2011,8(46)：820-821.

[5] 熊恩平,周泽云.不同气道湿化和吸痰方法对预防急性呼吸窘迫综合征患者痰痂形成的影响.中华护理杂志，2011,4(46)：341-343.

[6] 彭岗,吴宜斌.高血压脑出血术后40例死亡分析.临床医药实践，2009,20：1859-1860.

136000 吉林省神经精神病医院

高血压脑出血病情急，进展快，病情凶险，患者多迅速出现头痛、呕吐、昏迷、脑疝等危及生命。早期手术治疗能及时清除颅内血肿，放出脑室内血液及脑脊液，降低颅内压，是紧急救治措施，能明显降低病死率。而高血压脑出血术后死亡的主要原因是并发症，其中肺部感染为最常见、最严重的并发症，是造成术后患者死亡的主要原因之一[1]。重症高血压脑出血术后并发肺部感染率高达83%[2]。吉林省神经精神病医院神经外科自2012年1月至2012年12月高血压脑出血手术169例，术后确诊肺内感染67例，现将护理体会报告如下。