改良肾镜联合前列腺电切镜同期处理前列腺增生症合并膀胱结石(附28例报告)

景治安 刘彦军 李纪华 毛长青 胡和平

改良肾镜联合前列腺电切镜同期处理前列腺增生症合并膀胱结石(附28例报告)

景治安 刘彦军 李纪华 毛长青 胡和平

目的探讨肾镜改良后联合电切镜鞘经尿道同期治疗前列腺增生合并膀胱结石的临床疗效。方法将肾镜改良后与电切镜结合，应用气压弹道碎石或超声碎石清石系统，同期处理前列腺增生和膀胱结石。结果治疗28例大小不等的膀胱结石，均一期完成，治愈率100%，术中视野清晰，没有因膀胱胀满结石移位或反复放出膀胱内液体而影响手术进度。结论将标准肾镜改良后结合前列腺电切镜设备，同期处理前列腺增生症合并膀胱结石，方法简便，取材容易，低压下操作安全可靠，手术时间缩短，降低并发症发生的风险，可进一步减轻患者的创伤，是一种容易推广的治疗措施。

前列腺增生；膀胱结石

1 资料与方法

1.1临床资料 28例患者，年龄62～89岁，平均73.7岁。按IPSS标准，轻度增生4例，中度增生9例，重度增生15例。入院后根据病史、临床表现、直肠指诊、超声、KUB平片和(或)CT、核磁共振检查诊断。常规行前列腺特异抗原(PSA)游离前列腺特异抗原(FPSA)，以排除前列腺癌。合并膀胱结石单发19例，多发9例，最大1例系胶管盘绕形成结石，直径约4.5 cm，2例塑胶管和线头异物结石，合并膀胱憩室6例，合并膀胱肿瘤1例，为移行细胞癌T1期。

1.2手术器械 肾镜改良联合气化电切镜：应用杭州好克(Hawk)公司生产的外鞘为F25.5气化电切镜、Wolf公司生产的F24肾镜、气压弹道碎石以及EMS-Ⅲ代超声碎石清石系统。将5 ml注射器内芯的密封塞去掉中间剪孔直径2 mm，套入肾镜，密封塞外径与气化电切外鞘的内径一致，将带有密封塞的肾镜置入到电切镜外鞘后，形成经肾镜入路、气化电切镜外鞘出路的水流循环。

1.3手术方法 连续硬膜外麻醉，截石位经尿道置入前列腺电切镜外鞘后，先用25°电切镜观察膀胱内病变，了解前列腺增生程度和膀胱内结石的大小数目。有肿瘤者根据文献[1]方法先行肿瘤电切治疗并清除肿瘤组织。移除前列腺电切镜操作内鞘和手件，留置外鞘到膀胱内，将带有密封塞的肾镜置入到电切镜外鞘，膀胱内液体通过外鞘引流孔接引流管流出体外，保持膀胱低压下肾镜视野清晰。将气压弹道碎石杆或超声碎石杆经肾镜置入。利用弹道或超声碎石能力将结石粉碎并清除。较小结石，膀胱完全在空虚状态下结石位置固定进行手术；对于较大结石，不断调节出入水开关使膀胱交替处于充水和空虚状态使结石移动，膀胱异物结石先粉碎结石后再用肾镜取石钳将异物取出，结石清除后常规等离子电切增生的前列腺组织[2]。术后留置Foley三腔气囊尿管冲洗膀胱,2～5 d拔出尿管。

2 结果

28例均一次手术成功，手术时间30～100 min，平均52 min；前列腺增生电切30～70 min；结石因大小不同时间从20到140 min，平均33.4 min。术中无大出血，无一例输血，无膀胱穿孔，未出现前列腺电切综合征等并发症，术后住院3～5 d，平均6.6 d。22例患者随访2～18月，平均8.5月，无结石复发，IPSS降至0～14分，平均7.3分，残余尿0～60 ml,平均22 ml, Qmax>16 ml。

3 讨论

膀胱结石是前列腺增生症较为常见的并发症。随着医疗设备的不断更新，膀胱结石的治疗不论是操作设备还是碎石能源也都不断有新的改变，到目前概括起来有三种，即开放手术、经尿道内腔镜下碎石取石手术以及体外碎石后自行排石治疗。目前主要的治疗方法即为腔内治疗，多采用经尿道方式，直视状态下采用气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等，同时处理前列腺增生[3，4]。

曾振华等[5]认为前列腺体积>80 ml和膀胱结石直径>3.0 cm 作为开放手术的指征。腔内碎石取石只适应于对单个、小的(直径<2.0 cm)膀胱结石，而对于较大的膀胱结石腔内手术存在手术时间长、易导致膀胱穿孔、大出血、取石不干净、反复进出尿道造成尿道黏膜的损伤等缺点。张朝贤等[6]也报道经尿道前列腺电切联合小切口膀胱取石治疗BPH并膀胱结石，存在手术创伤大、夹取切除腺体时间长、腺体切除不彻底以及留置膀胱引流管造成术后管理复杂化等缺点。为克服这些缺陷，作者总结2010年7月以来前列腺增生症并膀胱结石28例的腔内治疗，体会到膀胱充盈状态下结石受力后产生漂移，寻找结石的过程和结石体积过大是手术时间延长的主要原因。而结石固定在一个部位膀胱局部持续受损以及操作不当能量直接作用于膀胱是膀胱穿孔甚至外渗的主要原因[7]。作者将肾镜改良后结合气化电切镜一期治疗前列腺增生症和膀胱结石，避免了以上缺点：碎石过程中术者通过控制进水阀和出水阀不断充水放水，变换镜体位置，既避免了同一处膀胱内壁持续受损，也能将结石按需要固定在膀胱某一部位进行碎石，击碎小的结石随清石系统清除，击碎后较大的结石颗粒可用冲洗器将其抽出，膀胱内异物用肾镜取石钳夹出，膀胱内结石碎石结束后，移除改良过的肾镜，随即将电切手柄置入到外鞘，常规等离子电切增生的前列腺组织。作者通过28例手术治疗体会到该法具有以下优点：①创伤小；本人体会膀胱切开后镜下视野反而不清，不但取不净结石和腺体组织，同时盲目钳夹极易损伤膀胱黏膜。直视下碎石视野清晰，对大的结石先用气压弹道击碎结石，再结合超声碎石清石系统当即把结石清除体外，体表没有伤口。②并发症降低，膀胱损伤少；膀胱结石碎石时所产生的并发症一是碎石器械对膀胱内壁的直接损伤，如钬激光、大力碎石钳、体外震波碎石机等造成膀胱的穿孔尿外渗等；另一种是间接作用，即能量通过结石作用于膀胱，使膀胱局部受到持续冲击引起黏膜损伤出血等。③手术时间及术后住院时间缩短；在膀胱腔内手术，保持膀胱内一定水量又不至于膀胱过度充盈，有时还需要膀胱完全空虚状态下手术，既往的充水和放水过程是把操作器械移除后进行的，这样就增加了手术时间，改良后的手术操作，结石体积不受限制，从直径1.0 cm到直径4.5 cm结石不等，碎石清石工作同时进行。大大缩短了手术时间，术后无膀胱造瘘管，既降低了护理工作量，减少了医疗费用，同时也减少了术后伤口感染的机会。④操作简单，易于改良；应用现有的医疗资源，就地取材，方便易行。2例异物结石由塑料胶管盘绕形成，手术中先用气压弹道将结石击碎，凝结在一起的胶管分离，大部分结石松散脱落，肾镜取石钳直接将异物取出，启动清石系统清除散落的结石。

[1] 杨宝龙,关维民,张勇建,等.经尿道双极等离子体汽化电切术治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效观察.临床军医杂志,2011,39(3): 450-452.

[2] 柯昌兴,杨德林,王剑松,等.经尿道等离子顺行电切与逆行剜除电切前列腺的安全性及疗效比较.中国内镜杂志,2009,15(9): 937-939.

[3] 熊 林,胡卫列,邹 茜,等.气压弹道碎石联合超脉冲等离子体双极腔内剜除法治疗前列腺增生症并膀胱结石.中国内镜杂志, 2011,11(7):714-716.

[4] 林峰,陈军,王鸿康.经尿道前列腺电切术加钬激光碎石治疗前列腺增生伴膀胱结石.临床泌尿外科杂志,2012,27(5):396-397.

[5] 曾振华,李勇,王三富,等.前列腺腔内剜除术联合小切口膀胱取石术治疗前列腺增生合并膀胱结石.中国微创外科杂志,2011,11(11):1000-1001.

[6] 张朝贤,郑周达,陈森期,等.经尿道电切配合小切口膀胱切开取石治疗前列腺增生并膀胱结石.实用医学杂志,2008,28(8):1398-1399.

[7] 姚爱兵,胡卫列,王 鑫,等. 前列腺电切镜鞘联合气压弹道治疗膀胱大结石初步经验.中国内镜杂志, 2012,18(5):541-542.

TreatmentofBenignProstaticHyperplasiaandBladderCalciliIntheSamePeriodusingimprovednephroscopicjointvaporizationresectoscope

JINGZhi-an,LIUYan-jun,LIJi-hua,etal.

DepartmentofUrology,thefirstPeople’sHospital,Henan450004,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of treatment of benign prostatic hyperplasia and bladder calcili using improved nephroscopic joint vaporization resectoscope outer sheath.MethodsTreatment of benign prostatic hyperplasia and bladder calcili in the same period Using expedient improved nephroscopic with existing medical equipment combined with resectoscope outer sheath and pneumatic ballistic lithotripsy or ultrasound lithotripsy.ResultsStones were removed from bladder on one session in 28 cases, cure rate was 100%,During the operation, the clear vision prevent negative impact of operation process,NO stones shifting and bladder distention.ConclusionOperation method of treatment of benign prostatic hyperplasia and bladder calculus using improved standard nephroscopic combined with resectoscope equipment has the adventages of manageable, easy to fetch materials, safe and reliable operation in the lower pressure, can greatly shorten the time of surgery, reduce risk of complications and further reduce invasion, is a kind of treatment worth applying widely.

Benign Prostatic Hyperplasia； Bladder Calcili

450004 河南省郑州市第一人民医院泌尿外科

2010年7月至今，将标准肾镜改良后结合前列腺气化电切镜外鞘，同期处理前列腺增生症合并膀胱结石28例，取得满意效果。报告如下。