COPD患者功能锻炼护理的研究进展

胡静杰 张宝龙

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康[1]。对COPD患者进行诊疗及护理，可阻抑病情发展，延缓急性加重症状及时间，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病费用负担。2011年，卫生部办公厅印发《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》指导COPD的诊疗方案[2]，但相关功能锻炼护理规范尚未形成规范。另一方面，近十年来国内外，有关COPD患者的功能锻炼护理研究迅速发展，这都将促进COPD患者有效的功能锻炼护理方案的形成。本文将就日常活动能力提高、减少劳力性呼吸困难以及提高功能锻炼顺从性3方面的研究进展进行综述。

1 增强日常活动能力的运动训练

增强日常活动能力的运动训练护理是COPD患者护理中的基础功能锻炼，该类训练有助于促进延缓COPD患者病情的发展，改善生活质量。增强日常活动能力的运动训练主要包括耐力功能锻炼、间断功能锻炼、抵抗及手臂功能锻炼等。

1.1 耐力功能锻炼 大量研究证实[3]，耐力训练对于COPD患者生活质量的提高及日常活动功能的改善均有着积极的促进作用。目前，美国等发达国家相关机构对COPD患者耐力训练的频率及强度有着明确的规定，美国运动医学会（ACSM）推荐，无论对青年或老年患者，起初的耐力训练频率上应保持在至少每周3次[4]。在训练强度方面，Normandin等[5]研究结果显示，耐力功能训练的强度越高，患者的的耐力储备越佳。不过，Puente也指出，当患者在训练时出现严重的呼吸困难症状时，则表示患者已难以耐受该强度的训练，故应降低训练强度。在大部分研究中，耐力训练通过计功自行车或者踏车来完成，但无论何种方式，COPD患者的耐力训练需要在护理人员的监测下进行[6]，同时，护理人员应根据患者的性格特征、个人目标和经济状况选择合适的耐力训练周期及方式，保证患者的安全。

1.2 间断功能锻炼 间断训练是指在30～60 s的高强度训练间穿插2倍的休息时间，在2～3 min的低强度训练中间穿插1/2的休息时间[7]。一般而言，间断训练的每周频率等同于耐力训练，即每周3次[6]。有学者提出，在总做功量相同的情况下，相较于强度较大的耐力训练，患者通过间断训练不仅能达到与持续的耐力训练同样的效果，同时可以降低训练中出现呼吸困难的可能性[8-9]。所以，间断训练被推荐用于那些不耐受耐力训练的COPD患者。

1.3 抵抗功能锻炼 COPD患者即使轻度气体阻塞，亦都会出现四肢肌肉功能减弱的现象[1]。从生理学角度而言，抵抗训练能增强肌肉的耐力，减少个体的做功与代谢，从而降低患者活动的循环负荷。因此，护理人员可以通过相应的功能锻炼协助其增强四肢肌肉功能及运动能力。但是对于抵抗功能锻炼对COPD患者肌肉功能的影响，目前的研究结果尚不一致，如Spruit等的研究结果显示，抵抗功能锻炼能有效帮助COPD患者增强其肌肉力量[10]，但Mador[11]通过对COPD患者实施单独抵抗训练、单独耐力训练及两者结合训练，结果显示，3组患者肌肉功能的差异无统计学意义。Rhea等通过对抵抗功能锻炼的Meta分析结果推荐，抵抗功能锻炼以每组8～15次，60%～80%最大负荷，结合耐力训练或间断训练共同组合开展为佳[12]。因此，对抵抗功能锻炼与其他运动训练对COPD患者功能康复的研究还有待进一步证实。

2 减少劳力性呼吸困难的呼吸训练

很多COPD患者在持续的、较高强度的运动训练后都会表现或多或少的呼吸功能受限，因此，增强COPD患者呼吸能力是非常重要的训练，尤其是针对在运动训练中有呼吸困难表现的患者[13]。呼吸训练包括：吸气肌肉功能锻炼、体位功能锻炼及缩唇呼吸功能锻炼等。这些训练方式的最终目的旨在帮助患者提升局部通气功能、改善有效气体交换、增强呼吸肌肉功能，减少呼吸困难症状，从而提高运动训练的耐受能力，同时改善患者生活质量[14]。

2.1 呼吸肌功能锻炼 呼吸肌功能锻炼包括呼气肌功能锻炼和吸气肌功能锻炼。其中，对呼气肌功能锻炼的手段，目前尚有较大争议，相关研究亦不多见。因此，呼气肌功能锻炼较之吸气肌功能锻炼而言，在临床中应用的效应与安全性尚需进一步研究支持。

对于吸气肌功能锻炼，Lotters等研究结果显示[15]，该锻炼方式能有效增强吸气肌肉功能、减少呼吸困难症状的发生、对患者运动能力及生活质量能起到改善作用。此外，在训练负荷方面，Koppers等[16]的研究表明，训练负荷控制在最大吸气压力的30%左右时结果最佳。然而，也有研究报道，吸气肌肉训练作为运动训练的辅助手段，未能产生显著的运动效果，当然这有可能是因为该研究对象并非都是吸气肌肉减弱的COPD患者[17]。所以，吸气肌肉训练仍在被推荐作为运动训练的辅助手段，尤其针对那些在运动训练中会发生呼吸困难患者。当然，值得注意的是，吸气肌肉训练的负荷有别于运动训练的规律。

2.2 体位功能锻炼 没有随机对照实验证实COPD患者作身体向前倾体位的有效性，但是Sharp[18]等人观察到当患者身体向前倾时，吸气辅助肌肉的肌动电流描记图活动相较于直立时显著减少。同时McCarthy[19]也发现，向前倾可以促进横膈膜的功能，并且减少呼吸困难的感觉。另外，而Probst[20]的研究发现若利用带轮子的助步器边向前倾边走路可以显著地提高运动耐力。这些研究结果均有效支持COPD患者通过向前倾的体位训练可增强呼吸功能的观点。当然，更加可靠的证据需要相关更高质量的研究来证实。

2.3 缩唇呼吸功能锻炼 缩唇呼吸是用一种呼气时将嘴唇缩成吹笛状将气体缓慢呼出的方法。缩唇呼气时，气体通过缩窄的口腔缓慢呼出，可产生2～5 cm H2O的阻力[21]，造成气道等压点的远端推移，从而防止患者在呼气时小气道出现狭窄。Spahija[22]的研究结果显示，患者在休息时进行缩唇呼吸功能锻炼有助于降低患者呼吸频率、减轻呼吸困难的症状及增加潮气量和氧饱和度。

但是对于将缩唇呼吸运用于运动训练中所产生的效果存在着不同的看法。Casciari[23]的研究显示运动训练中缩唇呼吸有助于增强患者的运动耐力，而Garrod[24]的研究显示6 min步行试验中作缩唇呼吸，并没有增加步行距离，只导致较低的呼吸频率和较短恢复时间。但无论是何种效果，可以确定的是，缩唇呼吸无论对于休息的患者抑或是运动的患者都会产生积极的影响。

3 提高功能锻炼的依从性的护理措施

只有长久地提高COPD患者功能锻炼的依从性，从而改变患者的生活方式，这样才能保证功能锻炼的长期效果。所以，作为护理人员需要通过定时随访、鼓励监督以及健康指导来提高患者功能锻炼的依从性。

3.1 随访项目 Ries与Heppner的研究结果显示[25-26]，每周的电话随访、前八周监测下运动训练以及8周后维持1年的每个月的随访训练有助于帮助患者改变生活习惯，形成良好的功能锻炼习惯，从而保持良好的功能锻炼效果。

3.2 健康指导 Pitta等的研究表明，高强度的运动训练对于日常生活的影响只有很小的影响，但是，只简单的建议患者多做运动，而没有更多具体的协助和后续措施将导致功能锻炼维持的失败。出色的COPD功能锻炼方案不仅要可行、可接受且十分有效[27-28]。同时，研究表明成功的COPD功能锻炼还需要有效的健康指导，帮助患者提高功能锻炼依从性[28-29]。这些护理干预可以包括指导患者建立自我监测、目标管理、锻炼笔记或者锻炼咨询等。通过这些策略可以帮助患者增强自我效能以及自我约束的技巧。Bravata等[30]的一项Meta分析结果显示，运用自我监测的患者每天走路步数比对照组平均多出2491步。可见，通过合适的健康指导可以有效地帮助患者提高功能锻炼依从性，从而改变生活习惯。

4 小结

综上所述，运动训练对于COPD患者来说是提升日常功能及生活质量最基础的护理措施，当然，呼吸训练也非常重要，不仅作为增强日常活动能力功能锻炼的辅助护理干预，同时也增强COPD患者呼吸功能，但最为重要的是，无论采取具体何种功能锻炼的护理方案，只有通过改变COPD患者的生活方式，提高患者功能锻炼的依从性，才能最终有效地改善COPD患者的日常功能及生活质量。

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