产科弥散性血管内凝血13例临床探讨

李苑瑛

产科是与出血紧密相联系的科室，产科疾病病情严重时常常继发性弥散性血管内凝血（DIC）。如产后出血晚期因为凝血因子消耗发生弥散性血管内凝血，羊水栓塞及妊娠高血压疾病发生HELLP综合症，胎盘早剥发生继发性血管内凝血等，一旦发生血管内凝血，产妇死亡率升高。本文对本院近年来收治的13例患者进行回顾性分析，旨在通过合理的治疗减少弥散性血管内凝血的发病率，减少孕产妇死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010年2月-2011年11月收治产妇1610例，其中发生产科弥散性血管内凝血13例，发生率占分娩总数的0.8%；年龄21～40岁，平均28.3岁，孕周31+2～39+4周，单胎12例，双胎1例，初产妇2例，经产妇11例。

1.2 术前合并症 术前诊断子痫前期8例，其中发生胎盘早剥4例，合并HELLP 2例；前置胎盘3例，双胎1例，①南阳医学专科高等学校第一附属医院 河南 南阳 473058通讯作者：李苑瑛羊水栓塞1例。13例患者皆术前合并贫血。

1.3 孕期保健情况 13例患者有3例孕期规律孕检，余10例患者孕期均未行规律产科检查，胎盘早剥4例皆为急诊入院。

1.4 诊断 弥散性血管凝血诊断诊断参照叶任高主编的内科学第五版[1]。临床出现多发性出血倾向，术中可见到血不凝或血凝块少，抽血时针眼凝血时间延长，实验室检查至少检查血小板降低，血浆纤维蛋白原减少及PT时间延长。

1.5 治疗 13例患者发生DIC确诊后，积极予以输新鲜冰冻血浆及纤维蛋白原治疗，如还不能纠正，行子宫改良背带缝扎术或子宫切除术。

2 结果

3例胎盘早剥诊断后即可行剖宫产术，术后发生DIC，予以输血浆、补充纤维蛋白原后好转。1例胎盘早剥因宫口开全，阴道分娩一死婴，因发生DIC纠正后不缓解行子宫切除术，术后患者DIC加重，出现多脏器功能衰竭死亡。2例HELLP综合症患者行剖宫产分娩，术中发生DIC，予以紧急行子宫改良式背带缝合术，术中、术后输血浆、补充纤维蛋白原后好转。2例子痫前期行剖宫产，发生DIC行子宫切除术，3例前置胎盘行剖宫产分娩，因发生DIC，行子宫切除术。1例阴道分娩后出现DIC，考虑羊水栓塞，予以子宫切除术，术后病情加重死亡。1例双胎行剖宫产过程中出血多，予以子宫改良式背带式缝扎术，术中出现DIC，予以输血等治疗后好转，未切除子宫。围生儿14例，1例为双胞胎，死产1例，早产6例，死胎1例，足月新生儿6例（1例为双胞胎）。

3 讨论

3.1 产科弥散性血管内凝血（DIC）往往在产科原发疾病加重后出现，一旦出现，病情危重，易发生多脏器功能衰竭。原发疾病常见有羊水栓塞、产后大出血、胎盘早剥、子痫前期、HELLP综合症、严重肝病等，最常见为妊娠期高血压疾病[2]。做好孕期保健，减少妊娠合并症及并发生，可以降低产科DIC的发生。妊娠期贫血在产科孕妇中发病率较高，本院收治的13例DIC患者入院时皆有不同程度的贫血。妊娠期贫血在妊娠各期对母儿均可造成一定危害，在某些贫血较严重的国家及地区，是孕产妇死亡的重要原因[3]。妊娠期贫血如果术中或分娩过程中发生大出血，患者耐受力下降，很快出现继发性弥散性血管内凝血。我国农村地区或部分经济不发达地区，人们孕期保健意识差，孕期仅仅行几次B超检查，不注意治疗孕期贫血，孕期贫血发病率较高。孕期检查时，中晚期妊娠要注意补充补铁补钙治疗，纠正患者贫血，积极诊断治疗妊娠高血压疾病，减少胎盘早剥的发生，亦可降低DIC的发生率。

3.2 合理的术前评估及准备 患者有发生DIC的基础疾病时要积极治疗基础疾病同时，要做好患者术前评估及准备。胎盘早剥及HELLP综合症患者最好备新鲜冰冻血浆及悬浮红细胞术中备用。发生羊水栓塞除了抗过敏治疗等之外，必要时可以行子宫切除减少过敏性物质进入血液循环。成分输血在抢救DIC的过程中起着重要作用。新鲜冰冻血浆及冷沉淀中含有大量凝血因子，主张首选，有条件医院可以准备好纤维蛋白原备用，一旦发生DIC，纤维蛋白原的用量可以达到2～4 g。前置胎盘患者有发生术中术后大出血风险，术前备血，做好子宫切除术的准备，一旦用其它方法不能止血，果断行子宫切除术，可以避免发生DIC。

3.3 肝素在DIC治疗中的应用 肝素为抗凝物质，DIC微循环形成广泛的血栓，将使受累器官发生缺氧、缺血以及功能障碍，严重者将出现组织坏死[4]。肝素可抑制凝血过程，因而阻止凝血物质的大量消耗，从而改善微循环，使凝血机制恢复正常[5]。长期以来肝素在产科DIC中的应用有争议，早期使用肝素是抢救DIC成功的关键之一得到肯定[6]。肝素的抗凝作用，使用时需在血液呈高凝状态时使用，一旦出现血不凝及PT时间延长，建议不用肝素。但患者出现高凝期时期有时很短，很难把握应用的时机。故我院应用肝素救治DIC的并不多。

3.4 子宫改良式背带式缝扎术及子宫切除术在DIC抢救中的应用 子宫改良式背带式缝合术源于子宫B-Lynch外科缝合术，是由英国Milton Keynes医院报道的一种采用缝合手术控制产后出血的方法[7]。1997年由B-Lynch教授首先报道并命名为B-Lynch术，其原理为纵向机械性缝扎、捆绑、压迫，使子宫壁宫状血管被有效挤压，血流明显减少、减缓、局部血栓形成达到止血目的，同时由于子宫缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血[8]。B-Lynch缝合术是一种新的子宫压迫缝合法来用于控制宫缩乏力性产后出血 ，俗称子宫背带式缝扎术[9]。子宫改良式背带式缝合术在原子宫背带式缝合术基础上子宫前壁及后壁再缝合数针，增加止血效果。子宫改良式背带式缝扎术对于宫缩乏力性子宫出血效果较好，对于剖宫产过程中突然出现的宫缩乏力性出血，预防发生大出血，可以予以行子宫改良式背带式缝扎术减少子宫出血。胎盘早剥引起的子宫手术乏力也可以应用子宫改良式背带式缝扎术减少子宫出血。减少了术中出血及术后出血量，防止了因失血过多出现的继发性DIC。近年来多有文献提出当病人发生阴道大量出血，出血不凝，出血量达一定程度时，应当机立断切除子宫，这是挽救病人生命，抢救DIC成功的关键措施[10]。当然，子宫切除术是经各种治疗方法无效时可以考虑行子宫切除术，但要掌握好子宫切除术时机，过晚子宫切除术，仍然无法挽救患者生命。过早子宫切除术，使患者永远丧失生育能力。在抢救患者时，尽可能迅速，合理评估子宫改良式背带缝扎时机及子宫切除术时机，同时要建立较大静脉通路，要输新鲜冰冻血浆及纤维蛋白原，只要凝血时间渐渐恢复正常，患者不再出血，不发生其它脏器功能衰竭，就可以抢救成功。但是如不能早期迅速治疗，患者已有合并其它脏器功能衰竭，不能及时补充凝血因子及血容量，或仍有出血，患者死亡的结局就不可避免。

[1]叶任高.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：685-686.

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[7]宋小琳.改良式子宫背带缝合术在剖宫产大出血中的应用[J].中国生育健康杂志，2009，20（2）：117-118.

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