老年肋骨骨折常见并发症及影响预后的相关因素

国欣涛 田惠民 焦建龙 李冬青 魏荣伟 王 斌

(天津医科大学附属天津市第四中心医院胸心外科，天津 300142)

老年肋骨骨折常见并发症及影响预后的相关因素

国欣涛 田惠民 焦建龙 李冬青 魏荣伟 王 斌

(天津医科大学附属天津市第四中心医院胸心外科，天津 300142)

目的探讨老年肋骨骨折常见并发症和影响预后的相关因素。方法回顾性总结58例老年肋骨骨折患者，对其发生并发症及影响预后的伤情、年龄、性别、治疗方式等可能因素进行统计分析。结果年龄≥75岁的患者发生ARDS及MODS的风险明显高于其他年龄组(P＜0.05)。而既往伴有支气管炎等肺部疾病的患者、使用呼吸机辅助呼吸的患者发生肺内感染的风险高于其他组(P＜0.05)。迟发型血胸≥75岁组9例，60～67岁组1例，68～74岁组3例，具有明显的年龄相关性。随访6个月，治疗方式的选择与患者骨性愈合的情况无明显关联，而受伤后出现反常呼吸对患者呼吸功能的恢复具有较明显的影响(P＜0.05)。结论老年肋骨骨折的并发症及预后与年龄、基础疾病、创伤程度等直接相关，而与治疗方式、性别等因素无明显相关性。

肋骨骨折;并发症;预后;影响因素

随着人口老龄化的发展，近年来老年胸部外伤(OTI)发生率逐年增加。致伤原因主要为交通事故，其次为跌打坠落及外来打击等。OTI占所有胸部外伤患者的10% ～20%〔1〕，以肋骨骨折最为常见。美国老年肋骨骨折发病率为(10～15)/10万人〔2〕。由于老年人身体素质差，常常合并心、肺等多器官的基础疾病，因此在治疗上有其自身的特点〔3〕，而对于老年肋骨骨折的相关文献报道较少。本文拟对老年肋骨骨折并发症及预后影响因素进行分析。

1 对象与方法

1.1 一般资料 回顾性总结2005年1月至2010年12月，我科收治的老年肋骨骨折患者58例，其中男37例，女21例。所有纳入患者符合以下标准:①年龄＞60岁。本组年龄60～81〔平均(68.4±9.2)〕岁。②均有明确的外伤史，排除因自身疾病所致肋骨骨折引发的气胸等。本组车祸伤44例，意外高空坠落伤9例，暴力打击5例。③同时伴有严重的颅脑创伤、腹部重要脏器损伤的患者未纳入本研究。本组患者均以胸部外伤为主要伤情，可伴有轻度长骨骨折、五官损伤等，不影响胸部外伤的治疗和恢复。本组伴其他部位骨折及盆腔脏器损伤的患者占到38.4%。④伴或不伴原发基础疾病。本组80%的老年患者伴有不同程度的基础疾病，其中原发性高血压21例，糖尿病19例，冠状动脉粥样硬化性心脏病24例，慢性肾功能不全17例，慢性胃炎、胃溃疡19例，既往因各种疾病行手术治疗20例。见表1。

1.2 治疗 根据患者病情采取相应的治疗措施，对于单发肋骨骨折采用胸带固定，全身加局部制动治疗。同时予止疼祛痰、平喘消炎等处理。对于多发肋骨骨折，根据患者呼吸、身体状况、血氧变化等综合治疗。若患者有手术指征行开胸肋骨内固定术，患者不能耐受手术则采用胸壁悬吊固定、纠正反常呼吸，出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者予呼吸机辅助呼吸，超过3 d行气管切开术。伴发血气胸的患者给予胸腔穿刺，若较大量气胸或血胸经穿刺引流不见好转的患者，则开胸手术。患者治疗期间出现发热、痰多，经抗生素治疗有效，或者经细菌学检测找到病原菌，则诊断为肺部感染。

1.3 评价及随访 对本组患者治疗期间并发症发生情况、6个月恢复情况及后遗症情况进行量化分析。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，组内、组间比较采用t检验;计数资料用χ2检验，析因分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 患者并发症发生的相关因素 单因素分析显示，年龄≥75岁的患者发生ARDS及多器官衰竭综合征(MODS)的风险明显高于其他年龄组(P＜0.05)。而既往伴支气管炎等肺部疾病的患者、使用呼吸机辅助呼吸的患者发生肺内感染的风险高于其他组(P＜0.05)。迟发型血胸的发生与年龄和肋骨骨折的情况具有一定的相关性。见表2。

表2 老年肋骨骨折患者相关并发症的危险因素(n)

2.2 患者预后及相关因素探讨 随访6个月，根据患者骨折愈合、后遗症情况以及呼吸功能〔包括:①血 CO2分压(PaCO2)＜45 mmHg;②血氧分压(PaO2)＞55 mmHg;③肺活量(VC)＞1 L(或不低于预计值的50%);④第一秒用力呼气容积(FEV1)＞0.5 L(或不低于预计值的40%);⑤最大自主通气量(MVV)＞预计值的50%;⑥通气储备百分比(FEV1/VC)＞0.7〕进行评估，满足上述标准则肺功能正常，否则认定为肺功能异常。结果显示6个月时骨性愈合的患者31例(65.5%)，无论是否手术，患者骨性愈合的情况无明显差异。呼吸功能达到上述标准38例，而受伤后出现反常呼吸则对患者呼吸功能的恢复具有较明显的影响(P＜0.05)。见表3。

表3 随访6个月患者预后与相关因素关系(n)

3 讨论

OTI时，因其骨质疏松、肋软骨钙化、肋骨发生弹性变的塑性降低、脆性增加以及老年人肢体活动不灵活、反应能力差等原因〔4〕，往往容易使整个胸廓首当其冲，发生肋骨骨折特别是多发肋骨骨折的概率明显较青年人高〔5〕。有报道〔6〕，胸部外伤时，老年人发生多发肋骨骨折的风险是青年人的2～2.5倍。同时因老年人身体基本条件差、多器官功能减退等原因，肋骨骨折合并血气胸特别是迟发型血气胸、肺部感染、ARDS以及由此导致的MODS的风险也较高。对于老年肋骨骨折的治疗，目前多数学者〔7〕主张采用相对保守的治疗方式，因老年人往往合并高血压、心脏病、肝肾功能不全以及其他基础疾病，创伤较大的开胸手术有可能导致患者术后出现呼吸功能障碍以及其他器官衰竭的风险，甚至危及生命。因此若需行开胸手术必须在病情必需的前提下，反复评定患者的手术耐受的可能才可实施。

老年人肺泡壁变薄、血管脆性增加、凝血功能减低，常发生迟发性血气胸〔8〕。与年龄密切相关，年龄越大组发生迟发型血胸的风险越高，这可能与年龄增加对血管脆性的影响更加明显的原因有关。多发肋骨骨折固定不稳定，患者呼吸运动使断端骨折不断移位导致刺破血管等原因有关。而既往曾患有糖尿病、阻塞性肺部疾病、慢性支气管炎以及其他免疫性疾病的患者发生肺部感染的风险明显高于既往无类似疾病的患者。这可能与多种因素有关:①老年人呼吸肌萎缩，呼吸功能差，外伤后因疼痛等原因不敢呼吸，导致痰液潴留;②老年人免疫力下降，病菌更容易入侵;③既往肺部疾病史，肺泡功能下降，肺部反复炎症使肺感染更易感。而ARDS的发生则与患者受伤程度以及年龄情况密切相关，高龄、多发肋骨骨折导致的连枷胸、反常呼吸更容易引起创伤性湿肺，从而使肺泡不张，发生ARDS。MODS的发生则取决于患者基本身体素质，若既往存在多器官功能不全的状态，在外伤后的应激状态下，很容易发生衰竭，出现MODS。

本组显示无论手术治疗与否，患者肋骨骨折骨性愈合的情况无明显差异，这与国内外文献报道相符〔9，10〕，而在年龄方面亦无明显区别。而呼吸功能的恢复有赖于患者是否出现反常呼吸，是否长期应用呼吸机辅助呼吸，可能与患者出现反常呼吸时往往损伤较重，多伴有肺挫伤、血气胸等使肺功能受损明显，同时长期应用呼吸肌辅助呼吸，虽可暂时性解决通气功能障碍，但是对肺部实质具有一定的损伤作用。

综上所述，老年肋骨骨折的并发症及预后与年龄、基础疾病、创伤程度等直接相关，而与治疗方式、性别等因素无明显相关性。本研究只是对影响老年肋骨骨折并发症及预后相关因素进行简单探讨，尚需进一步深入研究。

1 王卫东，周仲毅，王忠华.78例老年胸外伤治疗体会〔J〕.实用老年医学，2010;24(3):262-3.

2 Ozaki D，Shirai Y，Nakayama Y，etal.A case report of insufficiency fracture of the Fossa acetabuli in a patient with rheumatoid arthritis〔J〕.J Nippon Med Sch，2000;67(4):267-70.

3 郎达民，尹桂丽，周景明.老年人胸部创伤89例的诊治体会〔J〕.国际老年医学杂志，2011;32(3):99-101.

4 李安林.老年人胸部外伤救治及肺部并发症防治体会〔J〕.中国临床医生，2009;37(5):61-2.

5 Maxwell CA，Mion LC，Dietrich MS.Hospitalized injured older adults:clinical utility of a rib fracture scoring system〔J〕.JTrauma Nurs，2012;19(3):168-74.

6 Rauchwerger JJ，Candido KD，Deer TR.Thoracic epidural steroid injection for rib fracture pain〔J〕.Pain Pract，2012;26(6):1533.

7 Marasco SF，Liovic P，Sutalo ID.Structural integrity of intramedullary rib fixation using a single bioresorbable screw〔J〕.J Trauma Acute Care Surg，2012;73(3):668-73.

8 闫继东，杨 斌，马长金，等.老年人胸外伤的特点及治疗〔J〕.白求恩医科大学学报，2000;26(2):179-80.

9 Kitamura R，Colon M，Dave J.Delayed presentation of aortic laceration from seventh rib fracture:an uncommon complication〔J〕.JThorac Cardiovasc Surg，2012;144(5):121-3.

10 于凯江，赵鸣雁，王洪亮，等.基因重组生长激素在术后呼吸衰竭中的应用〔J〕.中华医学杂志，2001;81(18):1135-6.

R68

A

1005-9202(2013)12-2777-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.020

国欣涛(1974-)，男，硕士，主治医师，主要从事胸部恶性肿瘤的治疗及胸外科疾病的临床诊治研究。

表1 58例老年肋骨骨折患者情况

指标 单发肋骨骨折 多发肋骨骨折性别 男13 24女6 15合并气胸 6 13合并血胸 4 19肺挫裂伤 4 23出现反常呼吸 0 13合并其他部位损伤 5 11合并基础疾病7 19

〔2013-03-26收稿 2013-04-14修回〕

(编辑 袁左鸣)