珠海非营利补充医疗保险的思考

张笑天 王 霞 张国斌

（珠海医疗保险研究会 珠海 519000）

珠海补充医疗保险制度于2013年3月1日正式实施, 它标志着珠海医疗保险体系的完整构架已经形成。鉴于在基本医保与“大病保险”等问题上存在不同意见，珠海补充医保每一项关键制度的制定都进行了正反两方面的充分论证，凝聚了医保人对有关问题的思考和探索。

1 “大病医疗保险”与基本医疗保险

什么是“大病医疗保险”？2012年8月六部门出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》指出，城乡居民“大病保险”是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。由此意见可以推论，国内现有的基本医保制度不能解决大病的高额医疗费用问题，因此需要另一种保险制度——“大病保险”。

大病都不保，基本医保究竟是保什么的？回答这一问题，首先要回答基本医疗需求是什么。其实，这一需求可以回到马斯洛的人类需求理论,即人类的社会和经济发展程度是一个从低级到高级的发展过程，而这一需求的底层则是生存的需要。当重大疾病正要夺去人的生命的时候，战胜重大疾病的各种手段必然成为人们的基本需求，其中当然包括医疗保险。答案是明显的：基本医保应该保大病，而且应该从保大病开始。国外和国内的规范的医疗保险制度都是这么走过来的。珠海医保也是如此。

既然基本医保应该保大病，但为什么在实际操作中又实现不了呢？问题出在如何保法。由于人对健康的需求和医疗技术的发展是无限的，而医疗保险的筹资又是有限的，因此只好在保障的程度上给予限制。这种限制不外乎两方面，即限制保障项目和（或）保障经费的数量。限制保障项目也就是规定医保可报销的范围，即所谓服务包和现实应用的“三大目录”。这是一个复杂的技术活，因而目前只能在国家和省级层面统一来做。然而，中国是个差异巨大的国度，统一的服务包是根本没法满足各地实际情况的。于是在保险费不足的情况下，各地可以做的，也是最简单的办法,就是限制医疗保险支付的数量，即限制报销比例和最高支付额（封顶线）。但超过封顶线的疾病往往就是那些较重大疾病，基本医保保不了重大疾病就成了不争的事实了。

从上述分析可以看到，目前我们对“大病保险”和基本医保从认识到实际操作都存在问题。从认识层面来看，须要准确把握基本医保的本质内涵, 即它以维护全体公民的基本医疗权益为出发点，保障每个参保人均可公平获得，且经济上能够承受得起的医疗保险制度。这里所说的“承受得起”，主要关注参保人能否负担得起，而不是主要关注基金是否付得起，能够保大病的制度才是科学合理的基本医保制度。

从这一认识出发，在进行医保制度设计时，应该着重从两个方面着手才是解决大病保障问题的科学途径。第一，不能主要在支付比例和封顶线上做文章，而应该主要在服务包的问题上下功夫。科学的基本医疗服务包（即三大目录）的标准是保证每一位参保人患任何（保险范围规定的）疾病不会出现经济破产（灾难），同时基金不出现赤字。而那种简单的、统一的、水平过高的服务包都是不合理的，这是导致许多地方基本医保保不了大病的主要原因。因此，为了公平地保证每一个公民的基本医疗权利，针对我国当前社会经济发展高度不平衡的特点，应建立一套或几套相对低水平的适用于全国或一个省的基本医疗服务包。这种服务包应该根据筹资水平、保障疾病（包括重大疾病）的范围和确定的报销比率，去选择必须的基本诊疗项目。这样选择出来的最基本的医疗服务有时可能会是比较落后和不充足的，但大病由此可以得到基本保障，比得不到医疗服务（看不起大病）却是一种大大的进步，同时使有限的资金达到了使用效益的最大化。第二，为了适应不同层次人群的医疗保障需求，应同时建立多层次的具有不同服务包的补充医保制度（而不是大病医疗保险制度）。这些补充保险的意义不仅在于适应人群中多层次的医疗保障需求，而且在于解决了这种需求后，能使有限的社会医疗保险资金更好地用于保障基本医疗，保障弱势群体，从而更好地实现医疗保障的公平性。这种以服务包为基础的基本保险与补充保险相结合的制度，就可形成一个具有中国特色的医疗保障体系。

珠海的补充医保正是循着这样一条思路而发展起来的。珠海的基本医保一开始就把重大疾病纳入保障范围，医疗费用的报销比例和封顶线都高于国家和大多数地方的标准，99%以上的参保人基本医疗需求都能够得到满足。但仍有很少数患有重特大疾病的参保人，特别是需要用自费药物时，会引起经济困难。还有一部分人群不满现有基本医疗待遇，提出需要进一步的医疗保障。在这样的背景下，珠海推出的新制度只能是补充医疗保险，而不是“大病医疗保险”。同时，扩大保障包的范围必然成为补充保险的重要内容。

2 公益事业与市场机制

国家和省政府的多份关于开展“大病保险”的文件都明确指出:“大病保险”应引入市场机制，由符合条件的商业保险公司承办。但是，在医疗保险系统内外仍有不同意见，主要观点是“大病保险”本身就是基本医保的一部分，属于公益事业或福利事业，应该由政府举办；商业保险以营利为目的，不应该承担社会保险，而且他们的经验和能力也承担不了社会保险。

对于上述两种观点, 我们进行深入分析和思考，看哪一种观点更符合我国医疗保险的内在规律和发展方向。李克强总理在谈到我国的综合配套改革时指出“要更加尊重规律，转变政府职能，处理好政府与市场、与社会的关系，经济领域要更多发挥市场配置资源的基础性作用，社会领域要更好地利用社会的力量，包括社会组织的力量，把应该由市场和社会发挥作用的交给市场和社会。这也是改革的方向。”（新华网,2012-11-22)笔者认为这种方向同样适合社会保险事业的发展。尽管社会医疗保险有公益性质，但不断提高效率和质量也是它必须追求的目标。引入商业保险公司，其目的是引入市场机制，给医保经办带来更多活力，更好的机制，为医疗保险事业的发展走出一条政府和市场相结合的中国特色之路。

正是从这样一种认识出发，珠海的补充医保引进商业保险公司。不需讳言，商业保险公司目前确实还存在不少问题，其管理水平就珠海而言，确实赶不上社会保险现有的经办队伍。但是商业保险公司的介入代表了一种发展方向, 重在建立起一种机制，让政府管理的公信力优势和保险公司的市场机制优势有机地结合在一起，为珠海医保充满活力地发展打下一个良好基础。

3 社会保险与商业保险

商业保险公司进入大病（或补充）医疗保险后，应该采用什么样的经营模式开展工作。也就是说,保险公司是不是还是按照既有的以追求利润最大化的商业模式来运营？这一点显然是与社会保险的性质和要求不一致的，也是走不通的。但是，商业保险公司的性质就是一个金融性企业，如果不营利又违背了其本身的内在要求。国家六部门关于开展“大病保险”的文件就此提出专门意见，即“承担风险，自负盈亏”，“收支平衡，保本微利”，“免征营业税”等。这似乎是一种中间道路, 有限制的商业保险。就此，一种声音提出，社会保险基金怎么可以有利润呢？而另一种声音说，商业保险不挣钱还干什么保险呢?

这里涉及到一个大病(补充)医疗保险走政府与市场相结合道路的具体实现方式问题。商业保险进入补充医疗保险之后，如果按现有基本医疗保险的政府机构经办模式来运营，就失去了引进商业保险的作用和市场机制的意义。如果按商业保险的模式来办，以营利为基本目的,那是与医疗保险(包括补充医疗保险)总体上属于公益性事业的特征相冲突的；同时保险公司的逐利性和参保人的逆向选择性将使得纯商业性的医疗保险很难普及和做大, 中国近十多年商业健康保险发展举步维艰已证明了这一点。因此，补充医疗保险虽然应该引入市场机制和第三方（如商业保险），但也应该走一条中间道路，即按非营利方式来举办。

所谓非营利医疗保险就是指由非政府组织（社会力量）兴办的不以营利为目的医疗保险服务业。它与其他非营利事业（如公立医院，公汽公司，供水公司等）的基本特征一致：不是政府机构，运行类似企业管理，盈利不能分配，管理费受到监管，政府给予专项政策扶持等。这种非营利民营医疗保险位处社会基本医疗保险和纯商业化医疗保险之间，身兼两者共同优点，既能具有社会基本医疗保险一系列的公平性特征，又能具有商业医疗保险高效率运作的优点，同时还能减少纯政府社会保险和纯商业保险的缺陷。因此,非营利医疗保险才是我国大病(补充)医疗保险的最佳运行方式。由于我国目前还没有产生非营利的医保机构,由商业保险公司以非营利方式来承办大病(补充)保险是一条有效途径。

基于上述思考，在《珠海市补充医疗保险暂行办法》中明确提出“珠海市补充医疗保险由符合条件的商业保险公司以非营利的方式承担”。这种以政府文件规定“以非营利方式实施医疗保险”在我国还是第一次。为了实现这一非营利的运行方式，珠海在补充医疗保险实施办法中提出了一系列要求，包括商业保险公司独立经营，自负盈亏，不得收取任何税费，管理费最高只能达到保费的6%，结余资金转回基金，严格监管等。我们希望非营利补充医疗保险的模式，能为珠海医疗保障体系的建设注入新的活力，留出更大的发展空间。

总之，通过制定珠海补充医疗保险制度，进一步加深了对医疗保险规律的认识：基本医疗保险承担保障重大疾病的职责，科学地设计基本医保服务包，建立多层次的补充保险制度，走政府和市场相结合的医保经办之路，引入非营利医疗保险模式，都将是形成中国特色医疗保障体系的重要环节。我们将在建设珠海的医疗保障事业中不断探索前行。

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见（中发[2009]6号）[Z].2009.

[2]国家发展改革委,卫生部,财政部,等.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会[2012]2605号) [Z].2012.

[3]李克强主持召开全国综合配套改革试点工作座谈会[EB/OL].http://www.gov.cn/ldhd/2012-11/22/content_2273676.htm,2012-11-22.

[4]胡善联.基本医疗卫生服务的界定和研究[J].卫生经济研究,1996(2):7-11．

[5]马安宁,郑文贵,王培承,等．国民基本卫生服务包概念框架的构建[J]．卫生经济研究,2008(4):15-17．

[6]张笑天,方辉军.论发展我国非营利民营医疗保险制度[J].保险研究,2009(8):41-46.