桂枝加厚朴杏子汤临床运用举隅

2013-01-31王祥生李宗强

中国中医药现代远程教育 2013年6期

关键词：证属降气桂枝汤

王祥生李宗强

（山东省济宁市中医院，济宁272100）

桂枝加厚朴杏子汤临床运用举隅

王祥生李宗强

（山东省济宁市中医院，济宁272100）

桂枝加厚朴杏子汤；咳喘症

桂枝加厚朴杏子汤首载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第18条“喘家作，桂枝汤，加厚朴、杏子佳”与第43条“太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之［2］”。方由桂枝、炙甘草、生姜、芍药、大枣、厚朴、杏仁组成。具有解肌祛风、降气平喘之功；主治由风寒迫肺，肺寒气逆，宣降失常的咳喘症，以发热、汗出，恶风，气急喘息，胸满闷，苔薄白，脉浮缓等为主要辨证要点［1］。

1 临床验案

1.1 感冒并发肺炎王某，男，53岁。2004年1月5日初诊。感冒并发肺炎。口服“先锋四号”、肌注“青霉素”，身热虽退，但干咳少痰。气促做喘，胸闷，伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节酸痛，阴囊湿冷，舌苔薄白，脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪迫肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气，止咳。

处方：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，大枣12g，杏仁10g，厚朴15g。水煎服，日1剂。

服药7剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，晨起吐稀白痰，上方桂枝、白芍、生姜增至12g，又服7剂，咳喘得平，诸症悉除。医院复查，肺炎完全消失。

本案为中风表虚兼肺失宣降之证。太阳中风，迫肺气逆，失于宣降，故见咳喘、胸闷、头痛、汗出恶风，为“表虚”之证。故治宜在解肌祛风之中，佐以降气平喘之法［1］。

1.2 支气管哮喘刘某，女，40岁。2007年3月12日初诊。素有喘疾，外感即发。现感冒已过，喘促不止。诊见喘息抬肩，鼻翼煽动，昼夜不得平卧，呼吸急促，喉中水鸡声，面色红润，伴咳嗽痰稀，胸闷不畅，舌苔薄黄，脉濡数。诊为支气管哮喘；证属外感寒邪，里有伏饮。治宜清热化痰，降气定喘。予定喘汤加减3剂后，喘有歇止，日2～3度发，发时更甚，浑身出冷汗，口唇紫绀，眩冒不已，气上冲胸，时恶风寒。

处方：桂枝20g，白芍30g，炙甘草6g，生姜6g，大枣12枚，厚朴12g，杏仁12g。水煎服，日1剂。

煎服4剂后，气上冲胸消失，喘息停止，能平卧，纳增，唯喉中时有痰鸣；以六君子汤合三子养亲汤调养数月而愈。

本患者是由于素有喘疾，感受外邪之后引动肺内素痰而导致旧病新发。根据其主证给予定喘汤加减治之，而效果却不甚明显，其原因可能是未能达到“方证对应［1］”的缘故。而在此处运用桂枝加厚朴杏子汤正符合“喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳”的论述，岂能不获效。1.3 冠心病李某，男，40岁。2010年12月14日来诊。素有冠心病史，近因感冒诱发心绞痛，低热不退，胸骨后闷痛，向左肩放射，伴汗多恶寒，舌紫，苔白腻，脉沉紧。证属心阳不振，痰瘀阻遏。治宜温通心阳，祛痰化瘀，方用桂枝加厚朴杏子汤加减，处方：桂枝15g，赤芍15g，制厚朴12g，杏仁9g，牡丹皮9g，丹参9g，炙甘草6g，细辛4.5g，生姜3片，大枣5枚，琥珀1.5g（分吞）。水煎服，日1剂。煎服4剂后，心绞痛已止，唯胸闷未除，微汗恶风。守方去细辛，加炙黄芪15g，当归12g。连服7剂，诸症悉除。

在此运用本方的主要原因是抓住了本患者“低热不退，胸骨后闷痛，向左肩放射，伴汗多恶寒”的主证，并在原方基础上加入温通心阳之细辛和通心脉的丹参等药物，不但标本兼顾，而且对冠心病的再一次发生做了预防。

1.4 胃溃疡陈某，女，45岁。2009年10月14日初诊。胃溃疡3年，时有发作，服解痉剂可安，近来发作月余。诊见胃脘痛，痛有定处，按之稍舒，时泛清水，纳呆便秘，苔白腻，脉弦滑。证属中虚湿阻，气滞血瘀。治宜温中益气，燥湿化浊，方用桂枝加厚朴杏子汤加减，处方：桂枝12g，赤芍15g，白芍15g，党参15g，元胡15g，炙甘草9g，苍术9g，白术9g，制厚朴9g，杏仁9g，姜半夏9g，高良姜4.5g。水煎服，日1剂。煎服5剂后，胃痛减轻。原方高良姜易生姜3片，去苍术、元胡，又服7剂告安。

本患者发病的主要原因为中虚湿阻，气滞血瘀。由于肺为水之上源，是全身气机、水液输布的重要组成部分，一旦水液代谢失常终究会影响到肺而导致肺宣发肃降功能的改变，在此运用本方的原因之一就是“即病防变”，并借助厚朴、杏仁来疏通气机运行的通道［1］。在原方基础上加入了运脾之二术和暖中的高良姜以及化痰去湿热降逆的姜半夏［1］；全方以桂枝汤调节中、上二焦的阴阳平衡，以二术、厚朴、杏仁运脾祛湿，提前宣统肺气一防新病发生。