开环式微创痔吻合术治疗痔病132例

叶 玲 高献明 陈 啸

（福建中医药大学附属第二人民医院，福州350003）

开环式微创痔吻合术治疗痔病132例

叶 玲 高献明 陈 啸

（福建中医药大学附属第二人民医院，福州350003）

目的探讨开环式微创痔吻合术（TST术）治疗痔病的临床疗效。方法对132例痔病患者施行TST术，疗效作回顾性分析。结果本组132例，痊愈131例；好转1例。随访1～3个月，均未见复发和其他后遗症。结论TST术作为痔病治疗的一种新手术，减少了手术创伤，减轻了患者痛苦，缩短了治疗时间，顺应现代微创化要求，值得临床推广。

TST；痔病；临床疗效

对于痔病的治疗，目前临床上的手术方式繁多，微创时代到来把肛肠外科推向了新的征程，采用PPH手术微创方式治疗痔病，取得了较好的疗效，但仍存在不足，如术后出现吻合口狭窄、肛门坠胀等等并发症。开环式微创痔吻合术（Tissue selecting Therapy stapler，TST）的出现正是基于提高痔病疗效的同时减少术后并发症。我院于2012年10月起采用TST术治疗痔病132例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组132例患者中，男76例，女56例；年龄22～78岁，平均49岁；病程1月～20年。混合痔105例，内痔27例。其中主要临床表现为脱出68例，出血45例，排便不尽感19例。

1.2 诊断标准参照2006年中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组联合制定的《痔临床诊治指南》［1］。

1.3 方法①术前准备 清洁备皮，术前6～8小时禁食，生理盐水清洁灌肠。②手术操作 均采用腰硬联合麻醉，麻醉满意后以碘伏常规消毒肛周皮肤，铺无菌洞巾，再消毒肛管及直肠下段。暴露观察痔核的分布、数目和大小，根据不同的痔核个数选择合适的开窗肛门镜。适度扩肛至四指，以顺利插入肛门镜为度，使窗口正对欲切除的痔上黏膜，取出肛门镜内栓，于齿线上约2cm处用2～0可吸收线荷包缝合窗口处突出的黏膜至下层，仔细检查TST一次性吻合器后，逆时针旋转吻合器的尾翼，将吻合器旋开至最大程度，将钉砧头导入并置入直肠内，荷包缝线打结在中心杆上，将缝线用带线器分别从吻合器的两侧孔中拉出，适度持续牵拉缝合线，顺时针旋紧吻合器的尾翼，打开保险，击发时要用力，确保切除吻合瞬间完成，击发后保持吻合器关闭状态30s，再将吻合器尾翼逆时针旋转开，轻取出吻合器。检查切除的黏膜组织的数目、大小和厚度，与开窗口数目是否对应；取出吻合器后要仔细反复检查吻合口，如有搏动性出血或者可疑出血处须用3～0可吸收线行“8”字缝扎止血；对于吻合后出现的“耳朵”问题，以“7”号丝线基底部结扎。术毕，肛管内置入复方角菜酸酯栓及管状明胶海绵保护吻合口。③术后适当控制饮食，注意休息，酌情应用抗生素和止血药以预防感染与出血，每日便后给予紫芨油换药处理。

1.4 疗效标准参照1994年《中医病证诊断疗效标准》。痊愈：症状消失，痔消失。好转：症状改善，痔缩小。无效：经治疗其症状或体征与术前无明显变化［2］。

1.5 统计学处理采用自身治疗前后对照研究，数据均采用SPSS18.0进行统计分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效本组132例，痊愈131例；好转1例。

2.2 疗效观察①出血：未见继发性出血，术后便时擦血者12例，紫芨油换药治疗1周后无再出血，治疗前后差异有统计学意义（P＜0.01）。②疼痛：单纯做开环式微创痔吻合术的患者无肛门疼痛，合并外痔切除出现

疼痛的患者为19例，疼痛时间主要集中于术后第一次排便时，采用VAS视觉评分，分值主要集中在3～5分。③排便不尽感：术后出现排便不尽感的患者为10例，出现排便不尽感的时间主要集中在术后第3～7d，给予中药或曲美布汀片口服后缓解，治疗前后差异有统计学意义（P＜0.01）。④尿潴留：15例经莱菔子腹部烫熨治疗后缓解；6例行肌注新斯的明针后症状缓解，3例行导尿术后症状消失。⑤腹痛1例，给予中药调理胃肠后缓解。⑥无肛门狭窄及大便失禁情况出现。经术后随访1～3个月，未见复发和其它后遗症。

3 讨论

安全、微创、低复发、少并发症的治疗原则已成为当代肛肠外科医师努力寻求的目标。肛垫下移学说于1975年由Thomson提出［3］，该学说认为肛垫是由肛管内壁黏膜、血管、纤维支持结构共同构成的正常组织，对维持肛门自制功能有着无法替代的作用，当其发生病理改变或异常移位而出现临床症状时才可称为“痔”或“痔病”。以肛垫下移理论为基础的微创术——PPH术治疗痔病作为理想术式推广运用十余年，取得较好疗效的同时，我们也逐渐认识到它的不足。诸多临床医师对PPH的并发症论证分析认为PPH术痔上黏膜环形切除的方式，是增加术后肛门疼痛、引起肛门狭窄等并发症的主要原因。因为环形切除在切除脱垂的黏膜的同时也将症状较轻甚至正常的黏膜组织一并切掉，对肛门造成了一些不必要的损伤，为了使PPH术进一步微创化并做到有的放矢，使患者的满意度更高，设计出开环式微创痔吻合器（TST）。TST术以中医分段齿形结扎术为理论基础，发挥分段齿形结扎术合理的保留皮桥、黏膜桥的部分，及结扎区呈齿形分布这一优点，对PPH术，既有传承，“悬吊”、“断流”、“减积”的理论依据不变，又有发扬，采用只纠正痔病病变部位方式，保留了正常的黏膜组织，减少了植入钛钉的数量，可降低肛门的不适感，最大限度的维护了肛门的精细的感觉和舒缩功能，从而减少了术后并发症的发生，有效预防肛门狭窄。更符合当代痔病手术微创化的理念。

TST术的注意事项：①缝线牵拉黏膜时应根据实际情况，用合适的力度，切除的黏膜不是越多越好，牵拉的力度不是越大越好；女性患者在收紧时要配合阴道指检，防止损伤阴道后壁。②退镜时要“一慢二轻柔三观察”。③击发吻合器后，保持吻合器关闭状态要留有足够的时间，切记欲速则不达，时间长止血效果会更好。④TST术无法解决外痔的问题，根据情况适当的切除或剥离外痔，既可美观肛门又可提高病人的满意度。⑤吻合口两端的“耳朵”是不可避免需要讨论的问题，若出现搭桥，可在中间将其直接剪开，对突出明显的“耳朵”不建议直接剪掉，最好采用结扎处理，即止血彻底以防术后出血，又进一步结扎黏膜提高疗效。

［1］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会．痔临床诊治指南（2006版）［J］．中华胃肠外科杂志，2006，09（5）：461-463．

［2］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［S］．南京：南京大学出版社，1994：132．

［3］Thomson WH．The nature of hemorrhoids［J］．BrjSurg，1975，6（2）：542-552．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.11.057

1672-2779（2013）-11-0087-02

��杨 佳

2013-05-16）