脾切除术后发热的分析

努尔墩麦麦提尼亚孜 伊马木阿比汗

脾切除术后发热的分析

努尔墩麦麦提尼亚孜 伊马木阿比汗

术后发热；脾切除术；分析

术后发热为脾切除后较常见的并发症之一，其多与感染性因素，如肺炎、胸腔积液、隔下感染有关。本文试针对药物脾切除术后出现的发热的病例进行分析，希望通过思考，获得收益。

1 病例介绍

患者，男，50岁，住院号：T99569，69kg，因呕血伴黑便20天入院。病史：患者20天前无明显诱因下出现呕血，伴头晕，黑便，即急诊入惠州市第一人民医院就诊，给予输血、补液、止血等处理后呕血停止，后行胃镜及B超示：食管胃底静脉曲张破裂出血，肝硬化后引起，后患者出现高热，血常规示三系降低，提示脾功能亢进，给予抗炎、升白及提高免疫等治疗后血常规示三系逐渐升高，并建议手术治疗，但患者不同意，于是为进一步治疗入我院。体格检查：患者一般情况可，体温36.5℃，心率77次/min，血压130/80mmHg。实验室检查：WBC 3.3×109/L，RBC 3.15×109/L，HGB 89G/L，N% 67.9%，PLT 101×109/L。肝功能：ALT 97U/L，AST 114U/L，ALB 39G/L，CA19-9 67.06U/L，CA15-3 30.7U/L。诊断：食管胃底静脉曲张；脾功能亢进；酒精性肝硬化（失代偿期）慢性浅表性胃炎；十二指肠溃疡。

2 结果

患者入院后即完善相关检查，行“脾切除，食管胃底静脉离断”术。术中出血约 2000ml输血浆400ml。术后给予营养支持、护肝等治疗。术后第1天患者出现寒颤高热，体温最高达39℃。予以头孢哌酮/他唑巴坦治疗后3天后，患者仍有高热，体温最高达38.5℃。血常规：WBC 12.51×109/L，RBC 3.43×1012/L，HGB 96G/L。肝肾功能检查：AST 93U/L，ALB 29g/L，胆红素正常，PT 23.6，PT-INR 1.90。更换抗菌药物为亚胺培南西司他丁。更换抗菌药物的当天，患者由于剧烈咳嗽导致腹部切口裂开，急诊行伤口缝合止血。术后仍有发热，用亚胺培南西司他丁10天体温有所下降，但仍有发热，且出现腹泻，停用亚胺培南西司他丁。患者左膈下引流管见引流管内有乳白色液体，粘稠。考虑可能有吻合口瘘，予以哌拉西林舒巴坦治疗后无好转，改用头孢他啶后吻合口瘘得到控制，体温正常出院。

3 分析

术后发热为脾切除后较常见的并发症之一，其多与感染性因素，如肺炎、胸腔积液、隔下感染有关。少数尚难判断其具体原因，常归咎于手术造成的脾静脉血栓、胰腺损伤等。脾脏的免疫功能强大，有重要的抗感染能力。脾切除后脾脏的功能尚未被其它网膜状内皮系统所代替，致使人体免疫力低下，由于异型性蛋白质及毒素的作用，使机体发生发热的反应，但亦应考虑到后创伤效应及隐匿的感染引起的发热[1]。术后创伤效应，即一般腹部手术后创伤效应引起的发热，体温多不超过 38℃，持续时间多在2～4周，白细胞多在12×109/L以下。肝功能损害的患者，凝血机制障碍，脾脏与周围脏器，尤其是与膈肌粘连严重及丰富的侧支循环时，切除脾脏及门奇静脉断流手术创伤大，术后创伤效应也较一般腹部手术为重[2]。当脾切除之后左膈下遗留一较大腔隙，术后膈肌运动弱，若术后引流不畅时，易于左膈下积血积液。临床表现与术后创伤效应相似，但因膈下有液体刺激，患者常常感到左侧上腹部不适。膈下积血积液未及时发现或处理不当，继发感染而致[3]。脾切除手术后感染性并发症包括肺部感染、切口感染、膈下脓肿等。主要原因有：①胰尾损伤后处理不当，术后发生胰瘘致膈下感染；②胃或结肠损伤后污染膈下；③操作粗糙，大块钳夹组织致组织坏死感染；④患者免疫功能低下；⑤脾床未行常规引流或引流不畅，术后左膈下积血继发感染。引流管的放置与管理对膈下脓肿的预防起到了较为重要的作用，它可以引流积血、积液而预防感染形成，若应用不妥，又可因其引起逆行感染[4]。该例患者行“脾切除，食管胃底静脉离断”术，术后第一天患者出现寒颤高热，体温达 39℃，血象WBC 12.51×109/L。给予以头孢哌酮/他唑巴坦治疗，3天后，患者仍有高热，体温最高达38.5℃，给予抗菌药物和解热镇痛药物对症处理缓解症状。根据患者发热情况和持续时间基本可以排除术后创伤效应但其它诱因都不能排除。应严密观察病情，定期检查白细胞并应做胸腹部辅助检查，切忌过早应用肾上腺皮质类固醇药物，以免拖延病情贻误治疗。通过此例病例的分析，加深了对输血后发热及脾切除后导致发热的认识，掌握了输血后发热、脾切除后发热及细菌感染导致发热的治疗要点及鉴别要点。

[1] 王茂春,李澍,朱继业,等.门脉高压症患者脾切除术后持续性发热原因的探讨及处理[J].中华普通外科杂志,2003,18(1).

[2] 王建中,刘鸿章.减轻脾切除术后发热的体会[J].中国普通外科杂志,2006,15(12).

[3] 吉成岗,乔雁翔.外伤脾切术后暴发性感染相关分析与防治[J].中华医院感染学杂志,2006,16(6).

[4] 朱雄伟,陈刚亮.门静脉高压症脾切除术后持续性发热原因的探讨及处理[J].中国普通外科杂志,2004,14(2).

R657.6

A

1673-5846(2013)09-0107-02

新疆喀什地区第一人民医院药学部，新疆喀什 844000