从“同病异治”角度看中风后抑郁的中医药干预浅析※

陈 雷

从“同病异治”角度看中风后抑郁的中医药干预浅析※

陈 雷

中风后抑郁（PSD）在祖国医学属于“中风”、“郁证”之合病，而目前西医不论是治疗脑卒中还是抑郁的药物都存在多层次、分阶段干预的特点。而中医药却更多的在研究一个方剂干预全程，这或许和祖国医学“同病异治”的原则相背离。笔者在开展中风后抑郁研究时认识到，在 PSD的不同发展阶段，采用不同的中医药方式干预，可能更符合中医“辨证论治”和“同病异治”的原则。

中风后抑郁；同病异治；中医药干预

中风后抑郁症（Post stroke depression,PSD）是中风后常见的并发症，西医的抗抑郁治疗，皆因其存在的不同程度的副反应以及患者对精神类药物抗拒作用，使患者难以忍受而放弃。因此近年来大量的研究重点放在了用中医药方法干预治疗中风后抑郁，但目前大量的研究文献更多的是希望通过一种方法，甚或一个方剂干预全程，而殊不知本病病程长，且影响因素众多，更易造成疗效的不佳。笔者在开展中风后抑郁研究时发现，在整个疾病过程中用多种疗法相结合，综合干预，甚至在疾病不同阶段与其它治疗方法有机结合，提高治疗效果，降低医疗费用，乃至形成一种“序贯治疗”的方法，亦将是一趋势。这更符合中医“辨证论治”和“同病异治”的原则。

1 中风后抑郁的发病特点

中风后抑郁在祖国医学认为属于“中风”、“郁证”之合病。而且重点关注的是“郁证”，而对于郁证的治疗多强调“理气开郁”古已有之，如《景岳全书》有云：“初病而气结者，宜顺宜开”。因此对PSD的治疗，现代医学多从“肝”、“气”论治，但此类治疗却而忽视了“中风”这一原发病之存在，故疗效难以稳定。由于本病存在明显“因病致郁”的重要因素，故发病当首先责之于中风。

中风诸多病理因素中不外于风、火、痰、气、瘀、虚六端，并且此六端会在一定条件下相互作用、相互影响而突然致病。从临床上看，风、火、痰、瘀为主要病因，气血失常是脑病发病主要病机。正如《素问•八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养”。风、火多出现在疾病的早期，经过治疗，早期的“风、火”能较快消失；而“痰、瘀”则较为胶着，到恢复期则正虚表现明显且与痰瘀相兼为患。因此非常符合中医“同病异治”的特点。

同样临床不能偏废于仅针对中风的治疗，中风后患者出现一系列躯体症状，使其生存质量明显下降，又由于治疗周期长，治疗费用昂贵，导致患者情志不舒，肝气郁结。正如《类证治裁》说：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”。正虚为中风后抑郁症之病理基础，气郁、痰浊、瘀血为其主要病理变化，心神失常为其最终结果。这也非常符合中医“同病异治”的特点。故笔者认为，中风后抑郁的干预方法，完全应存在多层次、分阶段的特点。

2 中风后抑郁“同病异治”的可操作性

同病异治是指同一疾病，在其发生、发展、变化的过程中，因病位之深浅，病程之长短、病证之虚实、病性之寒热、病情之兼夹不同，而治疗方法也不同。中风病的研究长期以来已经逐渐形成了一种长期干预、分段治疗、整体恢复的共识。因此在本病的急性期，根据中医“急则治其标、缓则治其本”的原则，干预重点应定位于气血的失常，而靶点在脑。而逐渐进入恢复期后，在补气活血的同时不忘治病求本。因此在治疗上历代医家提出了醒脑开窍、祛风通络、活血化瘀、平肝潜阳及补益肝肾等治疗方法，中医理论体系的重点就是“辨证论治”，即同一种疾病在其发展的不同阶段病理变化不同，治法也就不同，这就是“同病异治”的根本原则。故同样在中风后抑郁（PSD）早期当首先关注于顺气活血，而久之则不忘补益肝肾。在此原则指导下，根据标本的缓急、病程的长短，选用相应的治法方药。发病之初，以情绪抑郁为主症者，当急则治其标，治拟疏肝理气解郁，兼顾化痰祛瘀；抑郁迁延反复，时轻时重，且有明显肢体活动功能障碍者，治以祛风化痰通络，兼以疏肝理气解郁；至于肝肾本虚之治，当贯穿治疗的全过程，但应根据本虚的轻重程度而酌情使用[1]。

3 中风后抑郁的中医药干预策略

首先，在疾病的超急性期，醒脑开窍法可能为治疗的首选方法，《医宗金鉴》有云“中风首当开窍醒神”。既往的研究也发现，醒脑开窍法对局灶性脑缺血大鼠具有神经保护作用，作用机制可能与拮抗兴奋性氨基酸受体表达上调有关[2]。此时患者尚不会出现明显的抑郁表现，但随着疾病的发展，进入急性期，风、火鸱张，痰、瘀初现，虽神志随渐转清，然因脑脉长期气血运行不畅，气血无法濡养、温煦元神，使脑髓失养，神明失用，逐渐出现抑郁表现，此时也治当祛风通络佐以活血化瘀、顺气解郁。病程再进，进入恢复期，风、火渐去，痰、瘀交阻，患者由于对疾病恢复缓慢、生存质量明显下降的不满而出现焦虑、抑郁的表现，此时治当以益气活血、祛痰化瘀佐以疏肝理气为主，恢复期比较漫长，由于患者存在明显的情绪问题，气机不畅，因此在重用益气药同时万不可阻滞气机，以免适得其反。再到恢复后期则正虚表现明显且与瘀血相兼为患，肝肾、气血不足尤为明显，或实或虚的经络病变多出现在此阶段，且本病多发于中老年，素体肝肾亏虚，因此在活血通络基础上，更多的加用补益肝肾、平肝潜阳等方法。

4 中风后抑郁的综合治疗

中风后抑郁的治疗是一个漫长的过程，对于中风的治疗，也越来越提倡尽早的进入康复治疗，包括西医康复训练、中医的针灸、推拿和相关的适宜技术，在此不一一赘述，而本课题更多的表述心理干预，在本病治疗过程中心理干预同样需要“同病异治”。

心理干预作为一种有效的心理治疗方法已在国外广为应用，并取得了很好的效果。不论是认知行为治疗、精神分析治疗还是森田疗法，都是一个循序渐进的过程，也就是在疾病的不同阶段，采用一套可行的方法渐次治疗，这也符合“同病异治”的精神。而中医心理治疗也是中医的主要特色治疗之一，早在《内经》中就有许多心理治疗方面的记载，如《黄帝内经》五运行大论篇第六十七指出：“怒伤肝，……悲胜怒；喜伤心，……恐胜喜；思伤脾，……怒胜思；忧伤肺，……喜胜忧；恐伤肾，……思胜恐。”这是最早的情志相胜的方法，后来的历代医家根据《内经》中的原则创立了“情志相胜、移情易性、模仿法”等诸多心理治疗技术。本课题对中风后抑郁患者进行心理干预，同样要分不同阶段，在急性期更多是使用“祝由法”，而在恢复期、甚或是后遗症期更多是运用情志相胜、移情易性法。心理治疗强调个体差异，而中医讲究的辨证论治，就是强调个体差异性，不同的患者其人格因素、社会支持度、认知情况、生存条件等不同，根据中医三因制宜的思想，在不同阶段再建立不同的家庭作业和中药干预，达到治疗的目的。

5 小结

中风后抑郁的“同病异治”不是标新立异，而是为了突出证的笼统性和层次性的辨证统一，强调对于PSD诊病辨证过程中，即使大证相同，还应注意其中细证的辨识，不能停留于“同病同治”的基本层面，应提升到证候的细化分型，发展到“同病异治”的新阶段。中风对于患者来说首先是一个重大的生活事件，且带来了生活、工作各方面的问题，从而导致了患者精神方面的障碍，而神经功能的恢复是其建立信心、改善情绪最有效的方法，故治疗还当顺应不同阶段，采用不同方法，从其建立躯体功能为先，同时改善情绪，这样才能事半功倍。

[1] 过伟峰.中医药防治中风后抑郁症的思路与方法[J].江苏中医药,2008,40(2)：6-8.

[2] Shen SY,Cai DF,Chen WH,et al.The effect of Xingnaojing on hippocampal N-methyl-D-aspartic acid receptor of focal cere-bral ischemia in rats[J].CJIM,2003,9(1)：49-52.

R277.2

A

1673-5846(2013)09-0034-02

上海市徐汇区中心医院中医科，上海 200031

益气活血治疗中风后抑郁及其七情背景分析，课题编号：ZYSNXD011-RC-XLXX-20110043

陈雷，男，40岁，副主任医师，主要从事神经心理方向。Tel：13601621602。