“大病”以医疗费用为判定标准相对公平

文/高小莉

国家六部委印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求各地尽快开展“大病保险”试点工作。各地在试点中首先要界定“大病”的判定标准，然后确定支付水平。笔者认为，“大病”以医疗费用支出为判定标准具有相对的公平性，有利于“大病保险”支付的操作，能够有效解决“因病致贫，因病返贫”问题。

“大病保险”是建立在基本医疗保险制度之上的，“大病保险”资金来源于基本医疗保险基金，城乡居民基本医疗保险基金是由参保人个人缴费和政府补助组成的。“大病保险”要发挥的作用是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。通常情况下 ，参保病人所患疾病越严重，医疗费用越高，在基本医疗保险支付政策的框架下，个人负担的绝对额越高。加上治疗“大病”必需的少数药品和诊疗项目不在基本医疗保险支付范围内，个人负担的压力会更大。因此，以医疗费用作为“大病”的判定标准，个人负担的合规医疗费用超过一定额度就进入“大病”保障范围，享受相同的医疗待遇保障，能够更好地体现“权利与义务相等”这一社会保险基本的公平、公开原则，缓解个人负担医疗费过重的压力。同时，也易于被广大参保人接受，有利于经办机构操作，减少大量不必要的解释工作。如果以病种作为“大病保险”支付的判定标准，一是不能穷尽所有医疗费用高昂的病种。疾病在个体身上的反应多种多样，同一种疾病的医疗费用支出存在较大差异。有的人患某种病可能出现高额医疗费用，但有的人患同样的病可能医疗费用支出并不高昂；有的看起来并不是医疗费用支出高昂的疾病，但在有的个体身上可能发生高昂的医疗费用（排除过度医疗和不合理治疗）。二是对基本医疗保险的基本原则“权利与义务对等”也可能产生一些负面影响。同时，还容易造成医疗保险制度碎片化，在医疗保险政策执行中人为制造一些矛盾。所以，以医疗费用支出为“大病”判定标准，在目前的社会环境和管理水平下具有相对的公平性和合理性。

上述两种界定“大病”的判定标准在公平性方面都存在一些偏差，只是在目前的情况下，以医疗费用支出为“大病”判定标准的偏差相对较小。“大病保险”的支付起点是以城镇居民可支配收入或农民纯收入为参照标准的，采取统筹地区统一划线，对不同家庭收入的参保病人一视同仁，但事实上，不同收入家庭对医疗费用的敏感性是完全不同的。世界卫生组织把“大病”定义为家庭“灾难性医疗支出”。家庭“灾难性医疗支出”的量化标准是，一个家庭在一定时间内必需支出的医疗费用大于扣除这个家庭必需生活费用后家庭剩余的40%。为此，我们应当在“大病保险”试点中进一步完善政策、细化管理，尽可能把家庭收入状况引入“大病保险”支付政策中。在目前核实家庭收入较为困难的时候，可以在“大病保险”政策设计中尽可能做到相对公平。一是在设定起付标准时，应当认真测算历史数据。起付标准定得过高，享受的人员很少，政策的可及性差；起付标准定得过低，有可能形成“泛福利化”，降低医疗保险基金的使用效率。从四川的历史数据看，起付标准定在上年城镇居民可支配收入的40%-50%较为适宜。二是在合规医疗费用的界定上，应当坚持基本医疗保险三个目录范围，适当增加一些治疗“大病”必须且符合临床路径规范的药品和诊疗项目。三是在分段报销比例的设计上，不宜把高段的支付比例定得太高，如个人负担10万元以上的报销90%，这样不仅可能出现“穷人帮富人”情况，而且可能出现医院诱导消费的问题。四是针对低收入困难家庭，要有补救措施，如对低收入困难家庭参保人患重特大疾病，可以实行二次补偿或城乡医疗救助，保证家庭经济困难的参保病人能够看得起病，普通经济状况的参保人不至于因病返贫，让“大病保险”更好地发挥“雪中送炭”的作用。