健全全民医保体系让人民获得更可靠的医疗保障——学习党的十八大报告体会与思考之三

文/王东进

（一）

党的十八大报告明确提出了健全全民医保体系。这是在全民医保制度框架初步形成以后，中央审时度势、高瞻远瞩，对中国特色医疗保障制度建设提出的新的战略任务，标志着中国医药卫生体制改革和医疗保障制度建设进入了一个新的历史时期。

所谓“健全”，就是对一项制度弥补其缺陷，完善其体系，使之更成熟、更定型。健全全民医保体系，就是在巩固和扩大医疗保险制度建设取得的成就的基础上，经过精心“加工锻造”，不断查漏补缺、兴利除弊，使初步形成的基本医疗保险制度安排更合理，体制机制更科学，政策举措更配套，运行更有序，服务更便捷，绩效更优良。“健全”是一个与时俱进的过程，也就是不断深化改革、优化体制机制、创新提升管理服务的过程。

新一届中央领导集体在论述全面建成小康社会时，提出让人民得到“更可靠的社会保障”，格外引人注目。因为，更可靠的社会保障（医疗保障不仅位列其中，而且首当其冲），是人民的期盼，也是我们的奋斗目标和义不容辞的责任。健全医保体系的目的，正是在于提升医保质量和效率，增强医保制度的公平性、可及性和可持续性，让人民获得更可靠的医疗保障。

（二）

“可靠”是社会保障的基本属性。有无可靠的社会保障是现代文明国家的重要标志。人类社会的发展逻辑就是从“靠”家庭保障走向“靠”社会保障。民间的说法是，“从养儿防老到依靠社保”，“儿女再好不如参加医保”。讲的都是人们的保障应该“靠谁”和“谁更可靠”的问题。经过将近廿年的努力，包括医疗保险在内的社会保障体系建设取得了举世瞩目的成就，初步解决了有社保制度可“靠”的问题，圆了国人的“社保梦”。但也毋庸讳言，这个保障制度还只是初步的、框架性的，还不完善，不成熟，还没有定型，保障的范围还比较窄，保障的水平还比较低，还存在一些体制机制方面的缺陷，制度运行的效率和质量还不高，可持续发展还存在隐忧，等等。摆在我们面前的历史使命和艰巨任务，就是要通过“健全”，使之变得更完善、更稳健，让人民获得的保障“更可靠”。

怎样才能让人民能获得更可靠的医疗保障呢？撮其大端，笔者以为应通过健全医保体系做到八个“要”：一是保障范围要广泛。即从广覆盖到全覆盖，实现应保尽保。二是制度安排要统一、公平。增强医保制度的公平性，首先就要实现制度的统一，制度统一才能确保公平，这是健全医保体系的核心要义。三是机制要合理。要坚持社会保险的权利与义务相对应的基本原则，合理确定医保的筹资、费用等责任分担机制。四是保障要适度。要坚持“保基本”的原则，保障水平与经济社会发展水平相适应，才能实现制度的长久稳健运行。五是基本医保与多层次保障要边界清晰而又有机结合。六是管理要规范精细。七是监督要严格有效。要有科学严格可行的监管机制。既要加强医保自身的监督，确保基金安全，提升保障绩效，又要加强对医疗机构医疗行为和参保人员就医行为的监控。八是运行要稳健且可持续。这是至关重要的，归根到底，“稳健”的才是“可靠”的；“可持续”的才是“更可靠”的。

（三）

通过健全全民医保体系（以下简称“健全”）使民众得到更可靠的医疗保障，这是一个整体性、系统性、协调性都非常强的社会系统工程，涉及诸多领域和环节的配套改革和体制机制创新，因而需要审慎处理好若干重大关系。

一是，“健全”与巩固扩大医保成果的关系。经过近20年的努力，我国医保制度改革发展已经取得了举世瞩目的成果，其最显著的标志就是全民医保制度初步形成，制度从无到有，覆盖范围从小到大，保障水平从低到高。实践和时间都证明中国医保制度改革的方向是正确的，改革的方式、路径是对头的，基本制度框架是可行的，广大民众是拥护的。故此，“健全”是在巩固扩大已有成果基础上的健全，是业已形成的全民医保制度的进一步补充完善和提升，而不是要“另辟蹊径”，更不是推倒重来。那种假健全之名、行否定改革之实的做法，那种诬称医保制度改革“顶层设计就有问题”的言论，只能说明论者的无知与狂妄。如果类似之论占据要津，并“指导健全”，则又要造成混乱和折腾，医保制度建设又要遭殃。

二是，“健全”与坚持基本方针的关系。一个可靠的社会保障制度有赖于一个正确可靠的基本方针。“广覆盖，保基本，多层次，可持续”就是从医保改革的长期实践中总结提炼出的基本方针。这个方针就是医保建设之道，也是医保制度成长壮大之魂。这个方针的核心要义是“保基本”，第一命题是“可持续”（只有“保基本”，才能“可持续”）。在一定意义上说，健全全民医保体系，就是坚持不懈地贯彻实施好基本方针。只有坚持基本方针，“健全”才有正确的方向和目标；只有坚持基本方针，人民才能获得更可靠的医疗保障。相反，如果背离了这个方针，无论冠以多么诱人的名头，都不是真正意义上的“健全”，而只能是瞎折腾，把“健全”引向歧途，使人民的保障权益受损。

三是，“顶层设计”与“摸着石头过河”的关系。无论是医保制度的初创还是健全，不仅要有正确的方向，而且要有正确的方法论。“摸着石头过河”就是中国改革的方法论，也是中国医保制度改革发展的方法论，也是最基本、最宝贵的经验。“摸着石头过河”，这一形象生动的表述，恰恰是“用大白话讲明了大道理”，也就是中国改革强调的实践性，在实践中探寻路径，在实践中检验理论，在实践中凝聚共识。“摸石头”的过程就是不断认识事物的过程，就是使主观世界不断符合客观世界的过程，就是逐步认识、把握客观规律的过程。我们恰恰是在“摸石头”的过程中“摸出了”一套中国特色社会主义理论、道路和制度，同样，也“摸出了”具有中国特色的医疗保险理论、路径和制度。党的十八大号召我们要有理论自信、道路自信、制度自信，所以倍感亲切、备受鼓舞。“顶层设计”与“摸着石头过河”本来是相辅相成，辩证统一的。但是，一段时间以来，一些人不适当地夸大“顶层设计”，声言“摸着石头过河”已经过时了，甚至给“摸论”加上许多莫须有的罪名。此论泛滥，使许多从事改革实践的人感到迷茫，使医疗保障体系的健全完善徒生困惑与干扰。辩证唯物主义认为，实践是第一性的，“顶层”与“基层”，“设计”与“实践”是辩证的统一。没有基层实践，顶层设计只能是“无源之水，无本之木”，只能是“闭门造车”，“纸上谈兵”。尤其是在体制转轨、经济转型时期，很容易陷入先验论的泥沼，或者又沿用传统体制的思维进行所谓的“顶层设计”，然后逼新体制、新制度、新事物“就范”。语云：“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”健全完善医保体系同样要坚持实践第一，把“摸石头”与搞好“顶层设计”有机地结合起来，千万不可“顾此失彼”，千万不可鄙夷“摸石头”而盲目崇拜“顶层设计”。

四是，“健全”与“三改并举”的关系。医保制度与医疗制度、医药制度有着千丝万缕的联系，甚至可以说是“打断骨头还连着筋”的密不可分的关系。这就决定了医保制度改革的特殊性、复杂性和艰巨性。同时决定了“三医”改革必须坚持整体性、系统性和协调性的统一。对这个问题，应该说中央早有认识，早有决断。但也毋庸讳言，十几年过去了，这“三性”落实得并不如愿。正因如此，尽管医保建设神速推进，覆盖人数几近全民，财政投入数倍增加，报销水平不断提高，然而“看病贵，看病难”、百姓自付费用高等痼疾并未根本扭转，保障绩效并不理想，有效性、可靠性严重不足。究其原因，固然很多，但是“三医”改革不同步、不协调、不配套，也就是改革整体性、系统性、协调性差，恐怕是最主要的。健全全民医保体系，务必要在这“三性”上动真格、出实招，不然“健全”又会事倍功半，甚至南辕北辙。

五是，增加财政投入与深化改革的关系。健全医疗保障体系，实现更可靠的医疗保障，无疑要增加财政的投入。这不仅是国际上的通行做法，也是公共财政的应有之义。“十一五”时期以来，从中央到地方各级财政对包括医保在内的社会保障的投入成倍增加，力度是空前的，否则我们的医疗保险不会有今天的局面。但是应该看到，我们的财力毕竟有限，国家需要花钱的地方实在太多了，像前几年那样大幅度增加财政投入也不大可能了。医保基金将呈现收入增长缓慢，支出增长提速的长期态势。再者，只在增加投入上做文章，不在深化改革上下工夫，不改革体制，不创新机制，即使增加了投入也提升不了保障绩效，很可能让增加的投入“打了水漂”——这既不是主观臆想，也不是杞人之忧——在许多地方和环节已经显露端倪。因此，“健全”一定要有正确的理念，即改革的理念，要从一味注重增加财政投入转向深化医药卫生和医疗保险体制机制改革上来，向体制改革和机制创新要红利。深化改革，不能只是零敲碎打，必须全面整体推进；不能只改“器”不改“制”，不能只在技术层面挠痒痒，必须对旧体制“刮骨疗伤”。这才是“健全”的正确路径，这才是实现更可靠保障的正确路径。

六是，重特大疾病保障与“保基本”的关系。党的十八大报告明确提出，“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制”。可见，重特大疾病保障是“健全”的重要内容，应该高度重视，认真落实。要把重特大疾病保障问题解决好，必须处理好与“保基本”的关系。基本医疗保险就是保障民众的基本医疗需求，无论是概念、还是功能本来是很清晰的，基本方针也是这么确定的。何谓“保基本”？最经典的表述就是“有多少钱，办多少事”。也就是根据医保基金“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，确定相应的保障范围和保障水平。鉴于基金筹集有限性与医疗需求无限性的矛盾，只能将有限的基金集中用于费用风险高的“大病”上，高风险的“大病”保住了，“基本”也就保住了。所以，“保基本”本质上就是“保大病”。基金筹集是动态的，医学科技进步是动态的，人民的医疗需求是动态的，“保基本”的范围和水平当然也应该是动态的。总体上讲，保障的范围要逐步扩大，保障的水平要逐步提高。但是，普遍的提高，也会有特殊的人群的重特大疾病得不到可靠的保障，产生“灾难性医疗支出”，从而导致贫困的发生。这就需要通过健全医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，把普遍性与特殊性结合起来，在“普惠”的同时再给予“特惠”。但这种特惠，仍属保基本的制度范畴，只不过这是一种保障性的救助机制，而这种机制必须与家庭收入挂钩，并与家计调查评估相结合，而不是搞所谓不分家庭收入多少，一律进行“二次补助”。如若是，就是新形式的“平均主义”，既浪费了社会资源，而真正需要保障救助的人群反而得不到保障救助。

七是，商业健康保险与基本医疗保险的关系。我们国家所实行的是以基本医疗保险为主体、商业健康保险等为补充的多层次的医疗保障体系。所谓商保与社保，是补充与主体的关系。它们在各自的功能定位中各展其长，优势互补，同向着力，以解决不同人群不同层次的医疗保障需求。我们讲，社保与商保相结合，指的是保障功能的结合，而并非职能、制度的结合与融合，更不是二者混合。健全全民医保体系，要让社保、商保在各自的职能范围内各展其长，而不是让商保进入社保，甚至在某些方面取代社保，包括重特大疾病保障在内。如果那样，不但混淆了“两保”边界，伤害了基本医疗保险制度，而且也会使商业保险丧失应有的发展机遇和发展空间，而陷入被动尴尬的境地，这是我们都不愿意看到的。

八是，“以药养医”与“医保养医”的关系。这两年，医疗卫生改革的“亮点”之一是取消“药品加成”政策，减少“药占比”，其出发点是“解决以药养医”的问题。但同时规定，医疗机构的收入不减少，患者的负担不增加（而且要减轻）。怎么办？于是提高诊疗服务等“技术性”价格，演变成“以医补医”，其结果是又变“以医养医”为“医保养医”。这就是这些年医保基金使用效率低、质量差的原因所在。健全全民医保体系如果这样“健全”下去，某些单位、机构“旱涝保收”，患者获得医疗服务的性价比不会得到实质性的提高，而医保基金的“崩盘”则是早晚的事。

九是，筹资机制与保障水平的关系。筹资规模的大小决定保障水平的高低，这本来是尽人皆知的常识。但这几年受不正确的政绩观和急功近利的影响，一些地方在改善民生的旗号下，不切实际地许诺，不仅罔顾筹资规模的窄逼，不适当地提高保障水平，而且随意开口子，扩大基金支付范围，把预防保障、疾病筛查，老年护理和康复服务等都纳入基本医疗的保障范围，并美其名曰要让“基本医保从传统的‘保疾病’向‘保健康’转变”。这种超现实、超历史阶段，硬要把明天的事放到今天来做的想法，美则美矣，肯定会因脱离实际而流产。每一个负责任的医保工作者务必警惕这种“美丽的杀手”。

十是，出台政策与提高管理能力的关系。健全全民医保体系在一定意义上就是完善政策体系，这本是天经地义的事情。问题是这些年在一些地方和干部中形成了一种热衷于“要政策”、“频繁出台政策”的偏好。不管什么事情，不管有无必要，也不管政策效应如何，首先想到的就是出台政策，许多政策看似在“不断完善”、“形成体系”，而实际是在“叠床架屋”、“作茧自缚”、“朝令夕改”，搞得下面晕头转向，不知所措，无所适从。事实上，医疗保险是“三分政策，七分管理”。无论是制度建设还是完善体系，基本政策就那么几条。大政方针定了，具体办法还是由地方去制定较为有利、较为可靠。即使政策再细致、再完备，如果管理能力跟不上，管理水平不适应，也是白搭。因此，健全医保体系，应当把醉心政策制定转到管理能力的提升和管理水平的提高上来，至为重要。

（四）

健全全民医保的过程实质上是一个深化改革的过程。因此，“健全”如同其他改革一样，也须有一个正确的思维理念和方法论。最重要的就是要坚持唯物辩证法，尤其要有“底线思维”，即辩证思维，要有全局观和战略观。“健全”要从整体、全局、战略上进行谋划，不能“东一榔头西一棒子”，想起什么就抓什么。“不谋全局不足以谋一域”。有些举措在局部、在一时看来是可行的，在全局、在长远就不一定可行。如果贸然推行，也无异于饮鸩止渴。底线思维还特别关注矛盾的转化。任何一项政策措施，不仅要关注其正面效果，而且要考量可能发生的负面效应，因而要有防范体系，要从坏处准备，向好处努力，有了这样的底线思维，“健全”才不会发生偏颇，才能够健康发展，达到让人民获得更可靠的医疗保障的目的。