有效整合城乡医保的实践探索——以乐山市为例

赵 青

（四川省乐山市医保局 乐山 614000）

“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。”这是《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）提出的要求。那么，怎样实现“有效整合”呢？四川省乐山市采取的“党政统一领导、利用优质资源、分步组织实施、着力夯实基础”的改革思路和步骤，为“有效整合”探索了实践经验。

1 统一部署，充分利用优质经办资源

市委市政府作出部署，将新农合经办管理职能并入经办资源明显处于优势地位的社会保险经办机构。具体做法是：

1.1 明确新农合经办管理职能整体移交社保部门

2008年4月23日，市委市政府发文明确提出“新农合经办管理职能整体移交市社会保险经办管理部门”。要求各级人社、卫生等相关部门明确各自职责，加强协调配合，圆满完成移交。人社、卫生等部门讲政治，顾大局，落实市委市政府的部署不走样，于当年10月圆满完成移交工作。在全市11个县级新农合经办机构移交过程中，医保政策落实顺畅，新农合基金安全运行，参合农民的医疗待遇得到正常保障，打了一场城乡医保经办资源“有效整合”的漂亮仗。

1.2 在经办组织体系运行稳定的基础上推进制度整合

制度整合是城乡医保整合的实质内容，是缩小城乡差距、实现城乡公平的要义所在。但何时推进制度整合需要选准时机。因为新农合经办管理职能移交社保部门后，带来了经办服务对象、服务量的大幅增加和经办范围的扩大等新问题，需要有这样一个磨合期——经办机构的稳定运行是制度整合的组织载体。

2010年12月，市政府作出推进城乡居民基本医保制度一体化的部署，于2011年1月正式实施新型的城乡居民基本医保制度。该制度兼顾城乡居民的经济条件和医疗需求，设置两档筹资标准。2013年城乡居民医保筹资标准，第一档每人每年340元（其中个人缴费60元），第二档490元（其中个人缴费210元），政府对两档的补贴均为280元。同时，将原城镇居民基本医保基金与原新农合基金合并统一核算，统筹规划使用，城乡居民医保基金的调剂共济能力空前增强。

2 夯实基础，增强新型制度的发展后劲

遵循医疗保险“三分政策、七分管理”的科学发展之道，为巩固和完善整合后形成的新型城乡居民基本医保制度，乐山市将着力点放在夯实基础建设上，具体表现为完善四大体系。

2.1 完善经办组织体系。建立以县、乡（镇）为重点，延伸到村的经办服务体系，以方便农民参保缴费和办理各种业务。县级职工医保、城镇居民医保、新农合三个经办机构整合后，其机构设置、人员编制、经费保障等，均由县级政府根据工作需要确定。目前全市县级（市、区）经办机构工作人员均按服务量等实际需要进行配置，最少的8名，最多的32名，全市共有经办人员191名，与整合前的三个经办机构人数相比没有增加，但整合后发挥了1+1 大于2 的合力优势，体现了满足工作需要与精干高效的统一。乡（镇）医保经办工作没有增设机构和人员，利用人社部门已经建立多年的社会保障工作所（站），增加医保管理和经办职能，所需经费纳入县级财政预算，既实现了办事机构、职能、经费“三落实”，又减少了机构设置和人员配备，降低了管理成本。

2.2 完善信息网络系统。新农合管理服务职能移交社保部门后，于2009年1月完成了软件开发和信息专网改造，发挥人社部门信息化优势，将原新农合软件正式并入社保“五险合一”的信息系统上线运行。建立了统一的以身份证号为识别标识的数据库，实现了数据集中，全市经办机构、定点医疗机构统一联网管理和结算，提高了信息化管理水平。

2.3 完善和规范政策体系。针对移交初期11个县（市、区）新农合政策和运行管理不统一的问题，人社、卫生部门紧密配合，齐抓共管，在2008年底以市政府名义出台新农合特殊疾病门诊管理、住院管理、异地就医及转诊管理等办法，使全市新农合政策得到统一，经办管理流程得以规范，简化了结算手续。接着，又对以下三项具体政策作了规范和统一：一是废除新农合药品目录，统一使用基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施三个目录，将新农合用药品种从700多个扩大到2600多个；二是提高住院费用报销比例和床位费报销额，下调乙类诊疗项目和药品的个人先付比例，扩大受益面，提升基金使用效率；三是实施门诊统筹，将新农合个人账户年划拨16元改为门诊统筹后个人最高可报销60元，减轻农民的医疗负担。

2.4 完善基金管理体系。为解决统筹层次过低的问题，增强基金抵御风险的能力，实施调剂金方式的市级统筹办法，具体做法是：市级按每年基金征收总额的5%提取风险调剂金，并在全市范围内实现城乡居民医保政策、待遇标准、经办管理、信息管理、基金管理“五统一”。

3 城乡一体，“有效整合”逐步显现

3.1 城乡居民医疗待遇实现统一并适当提高。一是住院保障水平提升。住院起付线下降至100元，住院费用报销比例一档在60%以上，二档在70%以上，两档住院费用报销的封顶线分别达到12万元和15万元。实现城乡居民医保一体化后的2011—2012年，全市享受住院封顶线待遇的城乡居民达133人次，统筹基金共支付1143万元，人均支付8.6万元，有效化解了参保患者因病致贫、返贫的风险。二是建立了统一的城乡居民特殊疾病门诊管理办法。将恶性肿瘤手术及放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、肾移植术后治疗、精神病治疗等28个重病、慢病纳入特殊疾病门诊管理。2011—2012年，全市享受特殊疾病门诊政策的城乡居民达25758人次，有效保障了参保群众看得起病。三是学生和儿童治疗先天性心脏病、白血病的最高支付限额达30万元。2011—2012年，全市有625名学生和儿童享受此项政策，有效减轻了他们家庭的经济负担。四是全面实行门诊统筹，支付比例和最高支付限额分别由30%和60元提高到60%和160元。至此，乐山市新农合和城镇居民医保实现了政策统一、经办操作一致、待遇标准衔接，彻底打破了农民和城镇居民的身份界限，向城乡公平迈出关键性一步。

3.2 四级经办服务体系增强了参保机制的稳定性。在整合过程中，市、县、乡镇、村等四级医保经办服务体系进一步完善，城乡居民特别是农民深感参保缴费和办理各项业务的方便，再加上整合后的制度凝聚力空前增强，城乡居民参保的积极性大幅提升，参保机制进一步巩固。截至2013年2月，全市城乡居民基本医疗保险参保273万人，参保率达97%。其中，农村居民有5万人参加了二档，城镇居民有29万人参加了一档。在参保缴费档次的选择中，城乡居民普遍增强了权利与义务相对应的社会保险意识。

3.3 重复参保、政府重复补助和经办资源重复建设得到根治。统一的经办管理，特别是以身份证号为标识的信息系统，有效防止了城乡居民特别是农民重复参保带来的管理混乱和政府重复补助导致的浪费。2010年查出重复参保近3万人，按当年人均补助200元计算，减少政府补助600万元。整合后的经办机构，不仅没有增加人员，而且与原来城乡分设的经办机构相比还减少了14人。同时，新农合并入“五险合一”的社会保险信息系统，根治了分别建设导致的浪费，极大地节省了政府投入，降低了社会管理成本。

3.4 提高了基金使用效率。过去卫生部门既管医院又管新农合，社会上多有微词，称其“既当会计又当出纳”，管办混为一体，实际上也难免会对医疗机构的新农合医疗费用监管不力。整合后，建立了由社保经办机构作为“第三方”的付费机制，实现了体制上的管办分离，老百姓更加放心。人社、卫生部门在纪检、监察、审计、财政等部门的密切配合下，强化对医疗服务的监管，重点抓乡镇卫生院制度建设、服务管理，完善服务协议，加大对违规行为的查处，提高了基金使用效率。2011—2012年，累计查出违规情况700多例，避免基金损失300多万元。更重要的是，通过医保稽查和联合执法，进一步规范了医疗服务和就医行为。

4 体会与思考

4.1 新农合整合到人社部门起点高，成本低，最有效。从乐山市的实践经验来看，新农合经办管理职能移交人社部门及其经办机构，充分利用了人社部门业已成熟的医保运行管理机制和现有的社会保险信息资源，以及早已建成的组织网络体系，走出了一条制度整合起点高、投入少、成本低的路子，堪称名副其实的“有效整合”。乐山的整合之路与已经实现城乡医保并轨的6个省份和绝大多数地级城市不谋而合，说明新农合归并人社部门管理是大势所趋，顺理成章。

4.2 整合城乡居民医保要兼顾与职工医保的有机衔接。近年来，城乡居民基本医保的医疗待遇水平大幅度提高，部分参加职工基本医保的灵活就业人员转向参加城乡居民医保。笔者认为，尽管政策允许，但不免带有逆向选择之疑，不值得提倡，还是应该从政策、舆论等方面引导灵活就业人员参加职工医保才是上策。因为灵活就业人员参加居民医保，既加重了政府补助的负担，也不利于提高这个群体的医疗保障待遇水平。同时，笔者建议建立职工医保与城乡居民医保的缴费年限互认转换通道，促进两项保险间的制度公平。

[1] 中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[Z].2009.

[2] 乐山市委市人民政府.关于整合“新农合”经办机构有关事项的通知（乐委办发[2008]5号）[Z].2008.

[3] 乐山市人民政府.乐山市新型农村合作医疗试行办法（乐府办发[2008]57号）[Z].2008.

[4] 乐山市劳动和社会保障局.关于调整新农合报销标准的通知（乐劳社发[2009]36号）[Z].2009.

[5] 乐山市劳动和社会保障局.城镇居民医疗保险门诊统筹试点实施意见（乐劳社发[2009]83号）[Z].2009.

[6] 乐山市劳动和社会保障局.新农合门诊统筹试点实施意见（乐劳社发[2009]84号）[Z].2009.

[7] 乐山市人力资源社会保障局.关于乐山市城乡居民基本医疗保险实施市级统筹调剂金制度的试行意见（乐人社发[2010]10号）[Z].2010.

[8] 乐山市人力资源社会保障局.乐山市城乡居民基本医疗保险实施细则（乐人社发[2010]11号）[Z].2010.

[9] 乐山市人民政府.乐山市城乡居民基本医疗保险试行办法（乐府办发[2010]71号）[Z].2010.