管理统一与待遇公平的实践路径——以黑龙江省汤原县为例

徐长友

（汤原县医疗保险局 汤原 154700）

黑龙江省汤原县职工医保、新农合、城镇居民医保先后于1995年、2006年、2008年启动。起点的差异并没有影响管理体制的统一。2006年实施新农合制度时，县委县政府从城乡医保体系的完整性、农民与市民待遇的公平性和资源利用的效率性等因素出发，果断决定将新农合纳入当时的劳动保障部门（现为人力资源社会保障部门）所属的医保局经办管理，实现了城乡医保管理的一体化和经办机构、服务流程、政策体系、网络平台“四个统一”的运行机制。从7年来的实践看，管理体制和经办服务的统一，提升了农民的保障水平，为实现城乡居民公平享有基本医保创造了良好的体制环境。

1 注重城乡医保政策衔接统一

1.1 保障待遇着力缩小城乡差异

新农合与城镇居民医保筹资水平的接近，为缩小待遇差距创造了前提条件。2008年，城镇居民医保县内住院报销比例为60%，起付线为300元，县外住院报销比例为50%，起付线为400元，年内封顶线为2万元；而新农合县内住院报销比例平均为35%，县内二级医院起付线为100元，县外住院报销比例仅为30%，起付线为300元，年内住院封顶线为1.3万元。2010年，城镇居民医保县外住院费用报销比例仍为50%，封顶线提高至5万元，将新农合县外住院报销比例提高到40%，封顶线也提高到5万元。2013年，城镇居民医保县内住院报销比例上调至73%，社区医疗机构报销比例确定为90%，年内住院封顶线提高至8万元。与此同时加大了对新农合补偿政策调整力度，将参合农民在乡镇医院住院报销比例提高至90%，县级医院报销比例提至70%，年内住院封顶线提高至8万元。经过调整，新农合保障水平与城镇居民医保待遇水平基本平衡，城乡医保待遇水平实现同步调整、同步提高。

1.2 基金使用着力保障重特大疾病

包括新农合在内的基本医疗保险，其主要功能是减轻和化解城乡群众的重特大疾病风险，防止因病致贫、返贫。这应该成为城乡医保一体化的着力点。2008年，城镇居民医保全年住院费用报销1382人次，人均享受补偿918.99元；新农合全年住院费用报销16927人次，人均享受补偿376.81元。新农合与城镇居民医保补偿差距较大。为缩小差距，我县在测算的基础上努力提高新农合的住院补偿水平。到2012年，城镇居民医保全年住院费用报销2983人次，人均享受补偿3154.54元，新农合全年住院报销11030人次，人均享受补偿2901.18元。差距由2008年的542元缩小为253元。城镇居民医保基金使用率为94.28%，新农合基金使用率为95.35%。其中2157名城乡参保（合）患者还享受到了我县建立的重特大疾病统筹待遇，人均享受这项补偿51353元。

1.3 住院起付线着力于政策趋同

城镇居民医保全面执行市级统筹标准，实行起付线人性化设置，三级、二级、一级医院住院起付线分别为500元、400元、300元，社区医疗机构住院起付线为200元，年内住院每增加1次起付线降低100元；随之，新农合也进行相应调整，与城镇医保同步实施，一级医院住院起付线仍然执行零起付，二级、三级医院住院起付线分别为300元、500元，年内住院每增加1次起付线降低100元。

2 注重提升城乡医保服务均等化水平

我们不仅让群众在医疗条件和保障水平上享受到政策的实惠，更注重完善管理和服务平台，优化办事程序，缩短业务办理时限，使群众在服务上切实感受到城乡一体化的优越性。

2.1 一个网络管理，服务更加规范

为了给农民提供快捷、高效的服务，在资金十分紧张的情况下，2010年建立了全县新农合网络管理系统，并延伸到所有县级医院、乡镇卫生院和村级卫生所，业务办理全部实现微机网络化。工作人员通过软件就可以监控各定点医院及患者就医情况，有问题随时予以纠正，解决了农民报销补偿慢、工作效率低、稽核难度大等问题，受到医院、乡村医生和群众的欢迎。因患肺癌住院的三名参合农民，住院前有“三担心”：一是担心治病花钱多，导致家庭生活困难；二是担心由于不懂医保政策，花了不能报销的钱；三是担心医疗费报销一拖几个月，看病没有周转的钱。2012年下半年，这三名农民出院结算时，每人的医疗费7万余元。基本医保和重特大疾病统筹每人报销5万多元，个人实际负担还不到2万元。更令他们没想到的是，经过医保部门的审核，没有超出政策范围的医疗费用，新建的网络系统对医疗服务行为发挥了实时监控作用，而且手工报销时一拖两三个月的现象不见了。三名农民原来的“三担心”变成了医疗费负担减轻、钱花得值、报销快的“三舒心”。

2.2 一站式办公，服务更加方便

我县行政服务中心于2010年建成投入运行，医保局是首批入驻单位，并在办事大厅一楼设立了城镇职工、城镇居民医保和新农合服务窗口，实现咨询、报销补偿、参保续保登记、缴费、领取收据等一站式办理、一条龙服务，极大地方便了群众。服务窗口已为13.5万农民统一办理了参合手续，为5.1万人办理了城镇居民医保参保续保手续，为1.8万人办理了城镇职工医保参保续保手续，接收城镇职工、城乡居民各种报销材料4.3万份。

2.3 一卡通存取，服务更加快捷

新农合实施初期，农民要在村里填表缴费，领取报销补偿款要到乡镇卫生院办理有关手续，既费时又费钱。2012年底，医保局与县农业银行合作，在全县重点行政村设立三农服务站，统一为农民办理惠农卡，通过一张惠农卡，农民可在三农服务站办理参合缴费和领取报销补偿资金。同时开展城镇职工医保、城镇居民医保和新农合补偿款到账手机短信提醒业务，让城乡参保患者明明白白就医，清清楚楚领取报销款。

[1]胡晓义.提升全民医保质量[J].中国医疗保险,2012,44(5):6-9.

[2]汤原县医疗保险统计资料[Z].2008-2012.